Sottocommissione clinica (SCC) della Commissione federale per le questioni inerenti l'AIDS (EKAF): Raccomandazioni provvisorie concernenti la profilassi dopo esposizione all’HIV al di fuori dell’ambito sanitario

(Bulletin dell'Ufficio federale della sanità pubblica 1998;9:9-13, 23. 2.98)

L’efficacia della profilassi dopo esposizione all’HIV (PEP-HIV = "HIV-Postespositionsprophylaxe") per un presunto contatto con l’HIV nell’ambito di un rapporto sessuale o di scambio di siringhe tra consumatori di sostanze stupefacenti, è probabile ma non sicura. La Sottocommissione clinica della Commissione federale per i problemi inerenti l’AIDS raccomanda una PEP-HIV dopo un rapporto sessuale vaginale, anale, orale con eiaculazione oppure scambio di siringhe, qualora sia conosciuta un’infezione HIV del partner. Nel caso in cui la sierologia HIV della persona “sorgente” sia sconosciuta, l’indicazione di una PEP-HIV deve essere valutata individualmente.
La disponibilità di una PEP-HIV non deve incidere in alcun modo sui messaggi di prevenzione: preservativi e siringhe sterili restano i mezzi più semplici e sicuri per evitare l’infezione HIV.

1. Introduzione

Nell’agosto 1990 la Sottocommissione clinica della Commissione federale per i problemi inerenti l’AIDS ha raccomandato per la prima volta in Svizzera una profilassi dopo esposizione all’HIV (assunzione preventiva di farmaci anti-HIV, PEP-HIV) nell’ambito sanitario. In uno studio pubblicato alla fine del 1995 su persone con esposizione occupazionale all’HIV, è stato dimostrato che la PEP-HIV con AZT riduceva il rischio del contagio da HIV di circa 80% (1). Nel frattempo la PEP-HIV si é affermata in ambito sanitario come importante misura preventiva. Con la seconda revisione delle raccomandazioni sulla PEP-HIV del 1997 (2) e la dimostrazione dell’efficacia di questa misura nel caso di un’esposizione occupazionale, è sorta la necessità di valutare se le raccomandazioni dovessero essere estese anche a situazioni differenti dagli incidenti in ambito sanitario. Infatti, pur non essendo disponibili all’ora attuale dati sull’efficacia della PEP-HIV in situazioni differenti dall’esposizione occupazionale, studi condotti su primati indicano un potenziale beneficio (3-5).
Il rischio della trasmissione dell’HIV dopo una puntura con ago contaminato da sangue di un paziente con infezione HIV è di circa 0.3%. Altre forme di esposizione all’HIV, dopo rapporto sessuale o scambio di siringhe con persone HIV-positive, presentano un rischio analogo (6-11). Per contro, il rischio di infezione HIV dopo ferita con un ago abbandonato nell’ambiente è estremamente piccolo (12,13).
I messaggi inerenti la prevenzione del contagio da HIV non sono influenzati dall’offerta della PEP-HIV. Mezzi semplici ed efficaci per impedire una nuova infezione HIV sono l’uso del preservativo (safer-sex) e l’uso di aghi e siringhe sterili (safer-use). La PEP-HIV rappresenta probabilmente un nuovo strumento nella lotta contro HIV e AIDS, ma non sostituisce di certo la prevenzione primaria.

2. Aspetti fondamentali

2.1 Presupposti

In linea di principio, con una chemioprofilassi, si vuole impedire l’infezione iniziale a livello cellulare e la diffusione locale dell’HIV in prossimità dell’inoculo. Non è noto fino a quanto tempo dal momento dell’esposizione la prescrizione di farmaci antiretrovirali sia ancora in grado di impedire un’infezione.
La decisione di prescrivere una PEP-HIV deve essere presa individualmente; in caso di dubbio si raccomanda di contattare uno dei centri elencati in appendice.
In una pubblicazione sul rischio della trasmissione dell’HIV tramite rapporti sessuali (14), Royce e collaboratori hanno richiamato l’attenzione su fattori che possono aumentare la contagiosità della persona “sorgente”: elevata carica virale nel sangue, infezione HIV avanzata, infezione HIV acuta, mestruazioni in corso, lesioni alle mucose o infezioni floride del tratto urogenitale. Per contro, una carica virale bassa e un rapporto sessuale senza eiaculazione, erano associati ad un rischio ridotto di trasmissione dell’HIV. Per ciò che concerne la stima del rischio in caso di esposizione parenterale, facciamo riferimento alla nostra precedente pubblicazione sulla PEP-HIV in ambito sanitario (2).
La profilassi con farmaci deve essere sempre accompagnata da un colloquio individuale inerente la prevenzione.

2.2 Potenziali benefici

Probabilmente la PEP-HIV riesce ad impedire una parte delle possibili infezioni HIV. Inoltre, in una pubblicazione recente (15), è stato dimostrato un rapporto costo/beneficio favorevole della PEP-HIV dopo esposizione all’HIV nell’ambito di rapporti sessuali o scambio di siringhe, a condizione che nel partner sia nota un’infezione HIV.

2.3 Possibili svantaggi

I possibili problemi di una PEP-HIV riguardano principalmente la tolleranza, la potenziale tossicità a lungo termine e l’eventuale difficoltà nella compliance :

• Effetti collaterali oggettivi di una combinazione antiretrovirale assunta per alcune settimane sono rari. Malgrado ciò, 1/3 di coloro che hanno ricevuto una profilassi con AZT in caso di esposizione nell’ambito sanitario, hanno sospeso precocemente il trattamento, ossia prima della fine del periodo previsto di 4 settimane, per effetti collaterali soggettivi. È possibile che l’aderenza alla profilassi, nel caso di una combinazione di 2 o 3 farmaci antiretrovirali, sia ancora peggiore. È comunque probabile che anche periodi più brevi di trattamento abbiano un’efficacia nel prevenire il contagio.
• Non sono disponibili informazioni dettagliate riguardo la possibile tossicità a lungo termine dei farmaci antiretrovirali (ad esempio oncogenicità, riduzione della fertilità, teratogenicità) nelle persone non contagiate dall’HIV. L’esperienza raccolta finora, sia con la profilassi in ambito sanitario sia con la terapia delle persone con infezione HIV, non sembra indicare un rischio di tossicità a lungo termine dei farmaci antiretrovirali.
  
  

2.4. Significato della prevenzione

Occorre riflettere in modo critico sui possibili risvolti negativi della PEP-HIV sulla prevenzione e più segnatamente sull’atteggiamento individuale riguardo le misure di protezione dall’HIV. Non sarebbe infatti ammissibile che l’uso dei preservativi e di siringhe sterili diminuisse nel falso presupposto che la disponibilità della PEP-HIV sostituisca la prevenzione individuale.
L’indicazione di una PEP-HIV deve sempre essere integrata da un colloquio individuale nel quale venga spiegato il significato di “safer sex” e “safer use”. In tale ambito si approfondirà l’uso corretto del preservativo o, nel caso di consumatori di sostanze stupefacenti, si renderà attenti sulla disponibilità di siringhe sterili.

3. Conseguenze pratiche

3.1 Indicazione

Una profilassi antiretrovirale dovrebbe essere raccomandata nelle seguenti circostanze:

• Rapporto vaginale o anale non protetto (ad esempio come conseguenza della rottura del preservativo) con un partner con infezione HIV.
  
  
• Rapporto orale (fellatio) non protetto con eiaculazione di un partner con infezione HIV.
  
  
• Scambio di siringhe con una persona con infezione HIV.
  
  

Episodi isolati di esposizione all’HIV o situazioni in cui è lecito supporre che in un futuro la persona rispetterà le usuali misure di prevenzione (riferendoci soprattutto all’uso del preservativo e all’utilizzo di siringhe sterili), sono particolarmente idonei per porre l’indicazione di una PEP-HIV. La PEP-HIV è inoltre particolarmente raccomandata nel caso in cui la persona “sorgente” sia affetta da un’infezione HIV in uno stadio avanzato, oppure presenti una carica virale elevata. Per contro, nel caso in cui la sierologia HIV della persona “sorgente” sia sconosciuta, l’indicazione di una PEP-HIV dovrebbe essere posta con maggior cautela. Nel colloquio personale occorrerà valutare in modo dettagliato la situazione di rischio individuale. Un comportamento a rischio non deve infatti essere confuso con l’effettiva esposizione all’HIV.
Qualora presso la persona ”sorgente” sia nota un’epatite B cronica (HBeAg e/o Hbs Ag positivo), si raccomanda una vaccinazione contro l’epatite B per tutte le persone esposte non già immuni.
Al di fuori dell’ambito ospedaliero, le punture causate da aghi di siringhe abbandonate nell’ambiente costituiscono un rischio minimo o addirittura trascurabile di trasmissione dell’HIV. In una tale circostanza la PEP-HIV dovrebbe essere presa in considerazione solo eccezionalmente. Per contro si raccomanda una vaccinazione di richiamo anti-tetanica, se la precedente vaccinazione risale a oltre 10 anni prima, e in ogni caso una vaccinazione contro l’epatite B nelle persone non immuni.

3.2 Intervallo di tempo tra esposizione e trattamento

L’esperienza accumulata finora con la PEP-HIV in ambito occupazionale non permette di definire un periodo di tempo massimo dal momento dell’esposizione, al di là del quale non è più giustificato un trattamento antiretrovirale. In considerazione dei dati sperimentali nel modello animale, di aspetti pratici e del rapporto costo/beneficio, si raccomanda di prescrivere una PEP-HIV fino ad un massimo di 72 ore dopo l’esposizione. Alla luce dei dati sperimentali, sarebbe comunque auspicabile poter iniziare una PEP-HIV al più presto possibile, idealmente nelle prime ore dopo l’esposizione.

3.3 Scelta dei farmaci

La profilassi antiretrovirale dovrebbe essere praticata con gli stessi farmaci come nel caso della PEP in ambito sanitario (tabella 1 ). Dal profilo teorico sarebbe ideale poter disporre di farmaci con una massima rapidità d’azione (ad esempio inibitori della trascrittasi inversa non nucleosidici [ NNRTI] , che non necessitano di una fosforilazione iniziale per l’attivazione) (16). Non sono comunque disponibili dati da studi nell’uomo sul ruolo degli NNRTI, quali la nevirapina e la delavirdina, nel contesto della PEP-HIV.
Nel caso in cui la persona “sorgente” sia pretrattata con antiretrovirali o abbia una viremia elevata, occorre considerare l’eventualità di una resistenza ai farmaci e adattare in maniera individuale la profilassi antiretrovirale per la persona esposta. In un tale caso si raccomanda di prendere contatto con uno dei centri per l’infezione HIV indicati in appendice.

3.4 Durata della profilassi

La PEP-HIV dovrebbe essere condotta durante 2-4 settimane come nel caso dell’esposizione occupazionale. Sulla base di dati sperimentali in vitro, appare ragionevole prescrivere la profilassi per 2 settimane, in considerazione del fatto che i medicamenti antiretrovirali sono particolarmente efficaci soprattutto nei primi giorni dopo l’esposizione all’HIV (17).

4. Controlli susseguenti

I controlli dopo l’introduzione della PEP-HIV dovrebbero essere eseguiti in analogia alla proposta per l’esposizione occupazionale (2).

• Esami di laboratorio: emoglobina, leucociti, ALT, amilasi, creatinina prima di iniziare e al termine della PEP-HIV
• Test HIV: 0,3,6 e 9 mesi dopo l’esposizione. In caso di febbre, esantema o “sintomi influenzali” nelle settimane che seguono una possibile esposizione all’HIV, si raccomanda di determinare immediatamente antigene p24 e anticorpi anti-HIV, e di contattare un centro specialistico nel caso in cui uno di questi test risulti positivo.
• Rapporti sessuali protetti (preservativo): per almeno 3 mesi (ossia fino al risultato negativo del primo controllo della sierologia per HIV).
• Assunzione dei costi: l’Ufficio federale delle assicurazioni sociali (UFAS) ha confermato che i costi in relazione alla PEP-HIV devono essere assunti dalle Casse malati. La PEP-HIV può infatti essere considerata alla stregua di una cura in una fase molto precoce di un’infezione potenzialmente letale. Essendo i farmaci della PEP-HIV contenuti nella lista delle specialità senza restrizioni, la presa a carico da parte delle casse malati è d’obbligo.

5. Annuncio

È importante, che tutti i casi di esposizione all’HIV in cui è prescritta la PEP-HIV al di fuori dell’ambito sanitario, vengano annunciati con l’ausilio dell’apposito formulario allegato 1. Si prega di trasmettere il formulario a:

• Svizzera tedesca e Grigioni: Universitätsspital Zürich, Dr. J. Jost, Abteilung Infektionskrankheiten und Spitalhygiene, Rämistrasse 100, 8091 Zürich, Tel. 01-255 25 41 [e-mail infjoj@usz.unizh.ch]
• Svizzera romanda: Centre Hospitalier Universitare Vaudois, Dr. P. Sudre, Division autonome de Médecine préventive hospitalière, 1011 Lausanne, tél. 021-314 53 43
• Ticino: Ambulatorio di malattie infettive, Dr. E. Bernasconi, Ospedale Civico, 6900 Lugano, tel. 091-805 60 21 [e-mail enbernas@tinet.ch]

6. Informazione per il personale dei consultori HIV

La prescrizione della PEP-HIV può avvenire unicamente su prescrizione di un medico. È comunque probabile che il personale delle sezioni cantonali di Aiuto AIDS o di altri consultori HIV siano confrontati con questioni inerenti la PEP-HIV. In considerazione di ciò, Aiuto AIDS Svizzero (AHS) e l’Ufficio federale della sanità pubblica hanno redatto un documento informativo (allegato 2). Ulteriori esemplari del documento informativo possono essere richiesti ad Aiuto AIDS Svizzero, tel: 01 273 42 42, fax: 01 273 42 62.[e-mail aids@aids].

Tabella 1: Farmaci per la profilassi dopo esposizione all'HIV

Centri HIV

Autori principali: E. Bernasconi, M. Battegay, P. Vernazza, M. Flepp
Gli autori ringraziano tutti gli esperti, che hanno collaborato alla preparazione della raccomandazione. Un grazie particolare vada alla dottoressa Flavia Schlegel per la revisione critica del manoscritto e gli utili suggerimenti, come pure al dottor Roberto Malacrida per la lettura della versione in italiano

Sottocommissione clinica della Commissione federale per i problemi inerenti l’AIDS (EKAF), membri ed esperti: PD Dr. M. Battegay, Basel, Dr. H. Binz, Solothurn, Dr. E. Bernasconi (presidente), Lugano, Dr. M. Flepp, Zürich, Prof. P. Francioli, Lausanne, Prof. B. Hirschel, Genf, Dr. J. Jost, Zürich, Fr. Dr. C. Kamber (UFSP), Dr. L. Kaiser, Genf, Prof. R. Lüthy, Zürich, PD Dr. R. Malinverni, Bern, Dr. L. Matter, Bern, PD Dr. Ch. Rudin, Basel, Dr. P. Vernazza, St. Gallen.

Bibliografia

1. Centers for Disease Control: Case-control study of HIV seroconversion in health-care workers after percutaneous exposure to HIV-infected-blood, France, United Kingdom, and United States, January 1988 - August 1994. MMWR 1995; 44: 929-33
2. Jost J., Iten A., Meylan P., Colombo C., Maziérik A.: Exposition im Medizinalbereich. Allgemeine Massnahmen, Chemoprophylaxe und Meldung. Bulletin 1997; 7: 5-10 Grob P.M., Cao Y., Muchmore E. et al. Prophylaxis against HIV-1 infection in chimpanzees by nevirapine, a nonnucleoside inhibitor of reverse transcriptase. Nature Medicine 1997;3:665-670
3. Mathes L.E., Polas P.J., Hayes K.A. et al.: Pre- and postexposure chemoprophylaxis: evidence that 3’-azido-3’-dideoxythymidine inhibits feline leukemia virus disease by a drug-induced vaccine response. Antimicrob. Agents Chemother. 1992; 36: 2715-21
4. Martin L.N., Murphey-Corb M., Soike K.F., et al.: Effects of initiation of 3’-azido,3’-deoxythymidine (zidovudine) treatment at different times after infection of rhesus monkeys with simian immunodeficiency virus. J. Infect. Dis. 1993; 168: 825-35
5. Katz M.H., Gerberding J.L.: Postexposure treatment of people exposed to the human immunodeficiency virus through sexual contact or injection-drug use. N. Engl. J. Med. 1997; 336: 1097-100
6. Wiley J.A., Herschkorn S.J., Padian N.S.: Heterogeneity in the probability of HIV transmission per sexual contact: the case of male-to-female transmission in penile-vaginal intercourse. Stat. med. 1989; 8: 93-102
7. Downs A.M., De Vincenzi I.:Probability of heterosexual transmission of HIV: relationship to the number of unprotected sexual contacts. J. Acquir. Immune Defic. Syndr. Hum. Retrovirol. 1996; 11: 388-95
8. Peterman T.A. Stoneburner R.L., Allen J.R. et al.: Risk of human immunodeficiency virus transmission from heterosexual adults with transfusion-associated infections. JAMA 1988; 259: 55-8. (Erratum, JAMA 1989; 262: 502)
9. DeGruttola V., Seage G.R. III, Mayer K.H. et al.: Infectiousness of HIV between male homosexual partners. J. Clin. Epidemiol. 1989; 42: 849-56
10. Kaplan E.H.Heimer R.:A model-based estimate of HIV infectivity via needle sharing. J. Acquir. Immune Defic. Syndr. 1992; 5: 1116-8
11. Montella F. et al.: Can HIV-1 infection be transmitted by a „discarded“ syringe?. J. Acquir. Immune Defic. Syndr. 1992; 5: 1274
12. Rinaldi R. et al.: HIV infection and needle-stick injuries with syringes discarded by drug abusers. Infection 1991; 19: 57
13. Royce R.A., Sena A., Cates W.Jr., Cohen M.S.: Sexual transmission of HIV. N Engl J Med, 1997; 336: 1072-8
14. Li R.W., Wong J.B.: Postexposure treatment of HIV. N Engl J Med, 1997; 337:499-500
15. Saag M.S.: Candidate antiretroviral agents for use in postexposure prophylaxis. Am J Med 1997; 102 (Suppl 5B): 25-30
16. Flexner C.W.: Principles of clinical pharmacology in postexposure prophylaxis. Am J Med 1997; 102 (Suppl 5B): 32-38