Subkommission Klinik (SKK) der Eidgenössischen Kommission für Aids-Fragen (EKAF): Vorläufige Empfehlungen zur HIV-Postexpositionsprophylaxe ausserhalb des Medizinalbereichs

(Bulletin des Bundesamtes für Gesundheit 1997;50:4-8, 22. Dezember 1997)

Die Wirksamkeit einer HIV Postexpositionsprophylaxe (HIV-PEP) nach einem möglichen Kontakt mit HIV beim Sexualverkehr oder beim Nadeltausch unter DrogenkonsumentInnen ist nicht gesichert, kann aber vermutet werden. Die Subkommission Klinik der Eidgenössischen Kommission für AIDS-Fragen empfiehlt deshalb eine HIV-PEP nach ungeschütztem vaginalem oder analem Sexualverkehr, oralem Sexualverkehr mit Ejakulation oder/und nach sogenanntem Nadeltausch mit einem/einer Partner/in mit bekannter HIV-Infektion. Die Verschreibung einer HIV-PEP bei unbekanntem HIV Serostatus der Indexperson muss im Einzelfall erwogen werden.
Die Verfügbarkeit einer HIV-PEP ändert nichts an den bekannten Präventionsbotschaften: Präservative und steriles Injektionsmaterial bleiben die einfachsten und wirksamsten Mittel zur Vermeidung einer HIV-Übertragung.

1. Einleitung

Im August 1990 wurde in der Schweiz durch die Subkommission Klinik der Eidgenössischen Kommission für AIDS Fragen erstmals eine HIV Postexpositionsprophylaxe (vorbeugende Einnahme von Anti-HIV-Medikamenten, HIV-PEP) bei Verletzungen im Medizinalbereich empfohlen. In einer Ende 1995 publizierten Fall-Kontroll-Studie bei HIV-exponierten Medizinalpersonen konnte gezeigt werden, dass die HIV-PEP mit AZT nach Verletzungen das Risiko einer HIV-Übertragung um etwa 80% senkt (1). Mittlerweile hat sich die HIV-PEP im Medizinalbereich weitgehend etabliert. Mit der zweiten Revision der HIV-PEP-Empfehlungen 1997 (2) und dem Nachweis der Wirksamkeit im Medizinalbereich stellte sich die Frage, ob die Empfehlungen nicht auch auf Situationen ausgedehnt werden müssten, die nicht mit dem Begriff Berufsunfall bei Medizinalpersonen fallen werden. Obwohl zur Zeit entsprechende Daten beim Menschen fehlen, weisen Studien bei Primaten auf einen möglichen Nutzen hin (3-5).
Das Risiko der HIV-Übertragung durch eine Stichverletzung mit HIV-infiziertem Blut beträgt im Spital ca. 0.3%. Andere Arten der HIV Exposition, nach Sexualverkehr oder Nadeltausch mit HIV-positiven Personen haben ein ähnliches Risiko (6-11). Das HIV-Infektionsrisiko bei einer Verletzung an einer herumliegenden Fixernadel ist demgegenüber verschwindend klein (12,13).
Die Präventionsbotschaften zur Verhütung von HIV Infektionen ändern sich durch das Angebot einer HIV-PEP nicht. Wirksame und einfache Mittel, um eine HIV-Infektion zu vermeiden, sind der Gebrauch von Präservativen (Safer-Sex) und sterilem Injektionsmaterial (Safer-Use). Die HIV-PEP stellt möglicherweise ein weiteres Instrument in der Bekämpfung von HIV und AIDS dar, die Primärprävention kann sie nicht ersetzen.

2. Grundlagen

2.1 Hintergrund

Mit einer Chemoprophylaxe soll prinzipiell die initiale zelluläre Infektion und lokale HIV-Ausbreitung vermieden werden. Wie lange nach der Exposition antiretrovirale Medikamente eine Infektion noch unterbinden können, ist weitgehend unbekannt.
Der Entscheid eine HIV-PEP zu verschreiben muss individuell gefällt werden. Im Zweifelsfall wird die Rücksprache mit einem Zentrum empfohlen.
In einer Übersichtsarbeit über das Risiko der HIV Übertragung beim Geschlechtsverkehr (14), machten Royce und Mitarbeiter auf folgenden Faktoren, die mit einer höheren Infektiosität des Indexpartners/in assoziiert sind, aufmerksam: Hohe Viruskonzentration im Blut, fortgeschrittene HIV Infektion, akute HIV Infektion, Menstruation bei der Indexpartnerin, Schleimhautverletzungen oder floride Entzündungen an den Geschlechtsorganen. Dagegen waren eine niedrige Viruskonzentration im Blut und Geschlechtsverkehr ohne Ejakulation mit einem niedrigeren Übertragungsrisiko assoziiert.
Für die Risikoabschätzung im Falle der parenteralen Exposition verweisen wir auf unsere frühere Publikation über HIV-PEP im Medizinalbereich (2). Die medikamentöse Prophylaxe muss in jedem Fall von einem individuellen Beratungsgespräch begleitet werden.

2.2 Potentieller Nutzen

Die HIV-PEP kann wahrscheinlich einen Teil der möglichen HIV-Infektionen verhindern. Eine kürzlich publizierte Analyse (15), weist auf ein günstiges Kosten/Nutzenverhältnis der HIV-PEP im Falle der HIV-Exposition bei Sexualverkehr oder Nadeltausch hin, sofern der/die jeweilige Partner/in HIV positiv ist.

2.3 Mögliche Nachteile

Mögliche Probleme einer HIV-PEP betreffen in erster Linie deren Verträglichkeit, potentielle Langzeittoxizität und ungenügende Compliance:

• Objektive Nebenwirkungen einer antiretroviralen Kombinationsprophylaxe über wenige Wochen treten selten auf. Trotzdem setzten bis zu 1/3 der Behandelten die AZT-Prophylaxe im Falle der HIV-PEP im Medizinalbereich wegen subjektiven Nebenwirkungen frühzeitig, d.h. vor Ende der 4-wöchigen Behandlungsdauer, ab. Es ist möglich, dass die Compliance für eine antiretrovirale 2er- oder 3er-Kombination noch schlechter ist. Möglicherweise sind aber auch kürzere Behandlungen prophylaktisch wirksam.
• Über die potentielle Langzeittoxizität der antiretroviralen Medikamente (z.B. Onkogenese, Störung der Fertilität, Teratogenität) bei nicht HIV-Infizierten ist wenig bekannt. Die bisher gesammelten Erfahrungen im Rahmen der HIV-PEP im Medizinalbereich und der Behandlung HIV-Infizierter weisen nicht auf eine Langzeittoxizität der antiretroviralen Medikamente hin.
  

2.4. Bedeutung der Prävention

Mögliche negative Auswirkungen des Angebotes einer HIV-PEP auf die Prävention und das individuelle Schutzverhalten müssen kritisch bedacht werden. Der Gebrauch von Präservativen und sterilem Injektionsmaterial dürfen in der falschen Annahme, dass die Verfügbarkeit einer HIV-PEP Schutzverhalten ersetze, nicht zurückgehen.
Bei der Indikationsstellung für eine HIV-PEP muss deshalb immer ein persönliches Beratungsgespräch stattfinden und die Bedeutung von Safer-Sex und Safer-Use erläutert werden. Dabei soll insbesondere auf eine korrekte Handhabung von Kondomen und auf die Verfügbarkeit von sterilem Injektionsmaterial für IV-Drogenkonsumenten hingewiesen werden.

3. Vorgehen

3.1 Indikation

Eine antiretrovirale Prophylaxe sollte in folgenden Situationen empfohlen werden:

• Ungeschützter vaginaler oder analer Geschlechtsverkehr (z.B. infolge des Zerreissens eines Kondoms) mit einem/er HIV-infizierten PartnerIn.
  
• Ungeschützter oraler Geschlechtsverkehr (Fellatio) mit Ejakulation eines HIV-infizierten Partners.
  
• Verwendung von gebrauchtem Injektionsmaterial einer HIV-Infizierten Person
  

Situationen, in welchen eine einmalige Exposition bestand, oder die vermuten lassen, dass in Zukunft ein besseres Präventionsverhalten erfolgen wird (z.B. Gebrauch von Kondomen und sauberen Spritzen), sind besonders geeignet für eine HIV-PEP.
Speziell empfohlen wird die Prophylaxe in jenen Fällen, bei welchen die Indexperson an einer fortgeschrittenen HIV-Infektion leidet oder eine hohe Virämie aufweist. Dagegen sollte die Verschreibung einer HIV-PEP bei unbekanntem HIV Serostatus der Indexperson zurückhaltend gehandhabt werden. Im persönlichen Gespräch muss die individuelle Risikosituation sorgfältig abgewogen werden. Risikoverhalten ist nicht gleichzusetzen mit einer effektiven HIV-Exposition.
Ist bei der Indexperson ausserdem eine chronische Hepatitis B bekannt (HBe Ag und/oder HBs Ag positiv), wird bei allen nicht geimpften Exponierten auch die Immunisierung gegen Hepatitis B empfohlen.
Bei Stichverletzungen durch ausserhalb des Spitalbereichs herumliegende Kanülen ist das Risiko der HIV-Übertragung minimal bis vernachlässigbar. Dementsprechend sollte eine HIV-PEP nur in Ausnahmefällen erwogen werden. Empfohlen ist jedoch eine Tetanus-Impfung, sofern die letzte Impfung mehr als 10 Jahre zurückliegt und in jedem Fall eine Immunisierung gegen Hepatitis B bei nicht geimpften Personen.

3.2 Zeitintervall von der Exposition bis zur Behandlung

Die bisherige Erfahrung im Bereich der HIV-PEP im Spitalbereich erlaubt es nicht, ein absolutes Zeitintervall hinsichtlich Zeit von Exposition bis zur Behandlung festzulegen. Auf Grund tierexperimenteller Daten, praktischer Überlegungen und unter Berücksichtigung des Kosten/Nutzen Verhältnisses, wird die Durchführung einer HIV-PEP in der Regel bis maximal 72 Stunden nach der Exposition empfohlen. Aufgrund experimenteller Daten sollte eine HIV-PEP so früh wie möglich, idealerweise innert wenigen Stunden nach der Exposition, eingeleitet werden.

3.3 Wahl der Medikamente

Die antiretrovirale Prophylaxe sollte mit den gleichen Medikamenten wie bei der HIV-PEP im Medizinalbereich durchgeführt werden (Tabelle 1 ). Theoretisch wären Medikamente mit raschem Wirkungseintritt (z.B. Nicht-Nukleosid Reverse Transkriptase Inhibitoren- [NNRTI], die keine initiale intrazelluläre Aktivierung durch Phosphorylierung benötigen) am besten geeignet (16). Daten über den Stellenwert der NNRTI, wie z.B. Nevirapin oder Delavirdine hinsichtlich HIV-PEP beim Menschen gibt es bisher nicht.
Unter Umständen, insbesondere wenn die Indexperson vorbehandelt ist oder eine hohe Virämie aufweist, muss die Möglichkeit einer Resistenz berücksichtigt und die antiretrovirale Prophylaxe beim Exponierten individuell angepasst werden. In solchen Fällen ist die Rücksprache mit einem HIV-Behandlungszentrum empfehlenswert.

3.4 Dauer der Prophylaxe

Wie nach beruflicher Exposition soll eine HIV-PEP während 2-4 Wochen durchgeführt werden. Aufgrund von in vitro Daten, scheint eine antiretrovirale Prophylaxe während 2 Wochen akzeptabel, da die antiretroviralen Mittel vor allem während der ersten Tage nach einer HIV-Exposition den grössten Nutzen aufweisen (17).

4. Nachkontrollen

Die Nachkontrollen sollten analog dem Vorschlag für die berufliche Exposition durchgeführt werden (2).

• Laboruntersuchungen: Hämoglobin, Leukozyten, ALT, Amylase, Kreatinin vor Beginn und am Ende der HIV-PEP.
• HIV Test: 0, 3, 6 und 9 Monate nach Exposition. Bei Fieber, Hautausschlag oder “grippaler Symptomatik” in den Wochen nach der möglichen HIV-Exposition empfehlen wir die sofortige Bestimmung von p24 Ag und HIV-Antikörpertestung sowie den Beizug eines Behandlungszentrums.
• Geschützter Geschlechtsverkehr: Während mindestens 3 Monaten (d.h. bis zur ersten negativen Kontrolle der HIV-Serologie).
• Kostenübernahme: Das Bundesamt für Sozialversicherungen (BSV) bestätigt, dass die Kosten in Zusammenhang mit der HIV-PEP von den Krankenkassen übernommen werden müssen. Bei der HIV-PEP handelt es sich um die Frühbehandlung einer potentiell letalen Krankheit mit Medikamenten, die in der Spezialitätenliste als kassenpflichtig aufgeführt sind.

5. Anonyme Meldung

Es ist wichtig, dass alle Fälle einer HIV-Expositionen ausserhalb des Medizinalbereichs, bei denen eine HIV-PEP verschrieben wird, detailliert unter Benützung des im Anhang 1 gedruckten Fragebogens, gemeldet werden. Bitte Formular einsenden an:

• Deutsche Schweiz und Graubünden: Universitätsspital Zürich, Dr. J. Jost, Abteilung Infektionskrankheiten und Spitalhygiene, Rämistrasse 100, 8091 Zürich, Tel 01-255 25 41 [e-mail infjoj@usz.unizh.ch]
• Romandie: Centre Hospitalier Universitare Vaudois, Dr. P. Sudre, Division autonome de Médecine préventive hospitalière, 1011 Lausanne,
  tél 021-314 53 43
• Tessin: Ambulatorio di malattie infettive, Dr. E. Bernasconi, Ospedale Civico, 6900 Lugano, tel. 091-805 60 21

Über die Resultate dieser Meldungen und weitere Entwicklungen auf dem Gebiet der HIV-PEP wird im BAG Bulletin laufend informiert.

6. Merkblatt für nicht-medizinisches Beratungspersonal

Die Verschreibung einer HIV-PEP kann nur durch einen Arzt oder eine Ärztin geschehen. Unabhängig davon werden MitarbeiterInnen lokaler Aids-Hilfen oder anderer Beratungsstellen ebenfalls mit Fragen zu HIV-PEP konfrontiert. Um diesem Umstand Rechnung zu tragen, wurde von der Aids-Hilfe Schweiz (AHS) ein Merkblatt für nicht-medizinisches Beratungspersonal herausgegeben. Das Merkblatt kann bestellt werden bei der Aids-Hilfe Schweiz, Konradstrasse 20, Postfach 141, 8031 Zürich, Tel. 01 273 42 42, Fax 01 273 42 62 [e-mail aids@aids].

Tabelle 1: Empfohlene Medikamente zur HIV-Postexpositionsprophylaxe

HIV-Behandlungszentren

Hauptautoren: E. Bernasconi, M. Battegay, P. Vernazza, M. Flepp
(Wir danken allen beigezogenen Experten, insbesondere Dr. med. Flavia Schlegel für ihre Mitarbeit.)

Subkommission Klinik (SKK) der eidgenössischen Kommission für Aidsfragen (EKAF), Mitglieder und Experten: PD Dr. M. Battegay, Basel, Dr. H. Binz, Solothurn, Dr. E. Bernasconi, Lugano (Vorsitz), Dr. M. Flepp, Zürich, Prof. P. Francioli, Lausanne, Prof. B. Hirschel, Genf, Dr. J. Jost, Zürich, Fr. Dr. C. Kamber (BAG), Dr. L. Kaiser, Genf, Prof. R. Lüthy, Zürich, PD Dr. R. Malinverni, Bern, Dr. L. Matter, Bern, PD Dr. Ch. Rudin, Basel, Dr. P. Vernazza, St. Gallen.

Literatur

1. Centers for Disease Control: Case-control study of HIV seroconversion in health-care workers after percutaneous exposure to HIV-infected-blood, France, United Kingdom, and United States, January 1988 - August 1994. MMWR 1995; 44: 929-33
2. Jost J., Iten A., Meylan P., Colombo C., Maziérik A.: Exposition im Medizinalbereich. Allgemeine Massnahmen, Chemoprophylaxe und Meldung. Bulletin 1997; 7: 5-10 Grob P.M., Cao Y., Muchmore E. et al. Prophylaxis against HIV-1 infection in chimpanzees by nevirapine, a nonnucleoside inhibitor of reverse transcriptase. Nature Medicine 1997;3:665-670
3. Mathes L.E., Polas P.J., Hayes K.A. et al.: Pre- and postexposure chemoprophylaxis: evidence that 3’-azido-3’-dideoxythymidine inhibits feline leukemia virus disease by a drug-induced vaccine response. Antimicrob. Agents Chemother. 1992; 36: 2715-21
4. Martin L.N., Murphey-Corb M., Soike K.F., et al.: Effects of initiation of 3’-azido,3’-deoxythymidine (zidovudine) treatment at different times after infection of rhesus monkeys with simian immunodeficiency virus. J. Infect. Dis. 1993; 168: 825-35
5. Katz M.H., Gerberding J.L.: Postexposure treatment of people exposed to the human immunodeficiency virus through sexual contact or injection-drug use. N. Engl. J. Med. 1997; 336: 1097-100
6. Wiley J.A., Herschkorn S.J., Padian N.S.: Heterogeneity in the probability of HIV transmission per sexual contact: the case of male-to-female transmission in penile-vaginal intercourse. Stat. med. 1989; 8: 93-102
7. Downs A.M., De Vincenzi I.:Probability of heterosexual transmission of HIV: relationship to the number of unprotected sexual contacts. J. Acquir. Immune Defic. Syndr. Hum. Retrovirol. 1996; 11: 388-95
8. Peterman T.A. Stoneburner R.L., Allen J.R. et al.: Risk of human immunodeficiency virus transmission from heterosexual adults with transfusion-associated infections. JAMA 1988; 259: 55-8. (Erratum, JAMA 1989; 262: 502)
9. DeGruttola V., Seage G.R. III, Mayer K.H. et al.: Infectiousness of HIV between male homosexual partners. J. Clin. Epidemiol. 1989; 42: 849-56
10. Kaplan E.H.Heimer R.:A model-based estimate of HIV infectivity via needle sharing. J. Acquir. Immune Defic. Syndr. 1992; 5: 1116-8
11. Montella F. et al.: Can HIV-1 infection be transmitted by a „discarded“ syringe?. J. Acquir. Immune Defic. Syndr. 1992; 5: 1274
12. Rinaldi R. et al.: HIV infection and needle-stick injuries with syringes discarded by drug abusers. Infection 1991; 19: 57
13. Royce R.A., Sena A., Cates W.Jr., Cohen M.S.: Sexual transmission of HIV. N Engl J Med, 1997; 336: 1072-8
14. Li R.W., Wong J.B.: Postexposure treatment of HIV. N Engl J Med, 1997; 337:499-500
15. Saag M.S.: Candidate antiretroviral agents for use in postexposure prophylaxis. Am J Med 1997; 102 (Suppl 5B): 25-30
16. Flexner C.W.: Principles of clinical pharmacology in postexposure prophylaxis. Am J Med 1997; 102 (Suppl 5B): 32-38