Publicaziun d'il text en lingua tudestga: Bulletin da l'Uffizi federal da sanitad publica 1997; 20:9-10, 26-5-1997. Traducziun per hiv.ch entras Lia rumantscha e susteniu da HIV-Sprechstunde Cuira, dr. Felix Fleisch e dr. Hugo Sax.

1. Introducziun

Ils resultats dad impurtants studis clinics cun inibiturs da proteasa en cumbinaziun cun inibiturs da transcriptasa inversa (inibiturs RT) inditgeschan in augment considerabel da la survivenza ed ina diminuziun da las infecziuns opportunisticas. En quests studis sa mussa ina clera correlaziun tranter la reducziun da la concentraziun da virus ("viral load") en il plasma ed il niz clinic (1,2,3). Quests resultats e novas enconuschientschas davart la patogenesa da l'infecziun HIV (4,5) e la muntada dal viral load sco indicatur prognostic (6,7) necessiteschan ina revisiun da nossas recumandaziuns dal fanadur 1996 (8).

2. Indicaziun per il tractament

En princip é in tractament inditgà cura ch'ins diagnostichescha in'infecziun HIV. Per ils motivs menziunads sut punct 4 ston dentant vegnir considerads attentamain ils facturs individuals dals pazients.

3. Finamira dal tractament

La finamira d'ina terapia antiretrovirala é la suppressiun durabla ed usché cumpletta sco pussaivel da la replicaziun HIV en tut ils cumpartiments da l'organissem. Quai po vegnir cuntansch‹ mo cun las pli potentas terapias cumbinadas actualmain disponiblas. Consequentamain duess ina terapia antiretrovirala da princip vegnir iniziada e cuntinuada cun ina cumbinaziun tripla. Quest princip duess vegnir respectà, cun excepziun da cas da compliance insuffizienta u d'intoleranza visavi medicaments. En general cumpiglia ina cumbinaziun tripla actualmain dus inibiturs RT analogs als nucleosids ed in inibitur da proteasa; en cas excepziunals pon ins era cumbinar Ritonavir + Saquinavir + Stavudin resp. Zidovudin.

4. Facturs che influenzeschan l'entschatta da la terapia e l'elecziun dals medicaments

• Ina buna compliance é ina cundiziun indispensabla per ina terapia antiretrovirala efficazia. Ina compliance insuffizienta cun ina terapia tripla é potenzialmain cuntraproductiva: sch'il pazient prenda irregularmain ils medicaments, favurisescha quai il svilup da resistenza e diminuescha l'effect dal tractament. L'augment da virus resistents avess era consequenzas epidemiologicas disfavuraivlas. Sch'i dat indizis per ina compliance insuffizienta, duess ins sche pussaivel spetgar anc cun il tractament fin ch'il pazient é motivà uschia ch'el prenda cun gronda probabilitad regularmain ils medicaments.
• Al mument da l'indicaziun d'ina terapia antiretrovirala stoi esser cler per tut las persunas participadas ch'i sa tracta d'ina terapia a lung temp, che influenzescha senza dubi la vita da mintgadi e che po avair effects secundars. Ina terapia antiretrovirala efficazia e bain tolerada na duess betg vegnir interrutta u smessa.
• Per l'indicaziun d'ina terapia antiretrovirala giogan las valurs dals limfocits CD4 ina rolla adina main impurtanta.
  • En cas da valurs da CD4 autas (> 500 cellas/mm3) e da viral load bass ( < 5000 copias RNA/ml) pon ins anc spetgar cun la terapia ed observar il decurs.
  • Tar pazients cun valurs da CD4 cleramain diminuidas (< 500 cellas/mm3) ési dentant recumandabel d'entschaiver ina terapia. En cas d'ina compliance malsegira ési da preferir ina terapia cumbinada senza inibitur da proteasa.
  • Insaquants experts én da l'avis che tar pazients cun ina concentraziun da virus bassa (< 5000 copias RNA/ml) e cun dapli che 200 cellas CD4 saja ina cumbinaziun iniziala da 2 inibiturs RT analogs als nucleosids inditgada, cunquai che en questa situaziun ési savens pussaivel da cuntanscher in viral load betg cumprovabel era senza inibitur da proteasa.
• Interacziuns prevediblas cun terapias accumpagnantas u tscherts mals supplementars pon era render impussibla l'utilisaziun d'in inibitur da proteasa e manar a modalitads da terapia alternativas.
• Cun eleger las substanzas ch'én da duvrar ston gia vegnir planisadas alternativas terapeuticas pussaivlas en cas da nunsucess da la terapia (nov augment dal viral load). Cave: resistenzas cruschadas!
• Pazients ch'én gia vegnids tractads, ma cun effect insuffizient, ston survegnir in'alternativa terapeutica pli efficazia, sch'ina tala é disponibla. En quests cas ési inditgà da consultar in center spezialisà.
• Per il tractament da dunnas en speranza seropositivas HIV e dad uffants seropositivs HIV valan recumandaziuns spezialas

5. Perspectivas per l'avegnir

Proximamain vegn examinà la pussaivladad d'admetter novs medicaments anti-HIV, numnadamain Nelfinavir (Viracept®), in inibitur da proteasa, e Nevirapin (Viramun®), in inibitur RT cun in nov mecanissem d'acziun.
Il svilup en il sectur dals medicaments anti-HIV fa vinavant gronds progress. Datas furnidas dal studi svizzer da cohorta HIV e dals Stadis unids mussan ina clera reducziun da la morbiditad e da la letalitad durant ils davos onns (9,10). Statisticas da la Frantscha documenteschan ina reducziun considerabla da las ospitalisaziuns (11). Las varts negativas én ils custs pli auts per medicaments e schemas da tractament pli cumplexs. Ils centers da tractament inditgads sutvart, en collavuraziun cun ils medis da chasa, gidan ad optimar il tractament da l'infecziun HIV e pussibiliteschan a pazients interessads da sa participar a studis clinics.

a) Inibiturs da la transcriptasa inversa analogs a nucleosids

Substanza		Dosa (>60 kgKg)	Modalitad	Tabl/Caps (mg)	VL2 2 CD4	Effects secundars	Pretsch/di (SFR)
Retrovir® AZT®	Zidovudin (ZDV, AZT)	2x250-300 mg	-	100, 250, 300	+ / -	anemia, neutropenia	17
Videx®	Didanosin (ddl)	2 x 200 mg	gigin	50, 100	+ / +	diarrea, pancreatitis	17
Hivid®	Zalcitabin (ddC)	3 x 0.75 mg	(gigin)	0.375, 0.75	+ / +	polineuropatia, ulcera orals	12
3TC®	Lamicvudin (3TC)	2 x 150 g	-	150, Sirup	+ / +	mal il chau, nausea	16
Zerit®	Stavudin (d4T)	2 x 40 mg	-	15, 20, 30, 40	+ / +	polineuropatia	16

b) Inibiturs da proteasa

Substanza		Dosa	Modalitad	Tabl/Caps (mg)	VL2 2 CD4	Effects secundars cave: interacziuns! 3	Pretsch/di(SFR)
Invirase®	Saquinavir	3 x 600 mg4	cun tschavera	200	+ / +	diarrea, nausea	21.60
Crixivan®	Indinavir	3 x 800 mg	gigin u past magherm	200, 400	+++ / +++	nefrolitiasis, transaminasas	20.50
Norvir®	Ritonavir	2 x 600 mg4,5	-	100, Sirup	+++ / +++	nausea, diarrea, transaminasas	21.60

Legenda:
1) Medicaments actualmain registrads da l'UICM e pajads da las cassas da malsauns: efficacitad clinica documentada per tut las substanzas.
2) VL = viral load = concentraziun da virus = dumber da copias HIV-RNA/ml plasma.
3) Ils inibiturs da proteasa vegnan metabolisads tras il sistem citocrom P450. Interacziuns cun auters medicaments pon provocar per part grevs effects secundars. Guardar il prospect d'emballadi.
4) Per la cumbinaziun Ritonavir + Saquinavir é la dosa recumandada da Ritonavir 2 x 400mg/d e quella da Saquinavir 2 x 400-600 mg/d.
5) Dosa iniziala: guardar il prospect d'emballadi.

Legenda:
1) Inibitur RT: inibitur da la transcriptasa inversa