(Bulletin dell'Ufficio federale della sanità pubblica. 1997; 25:34-35, 30.6.97)

1. Introduzione

I risultati di importanti studi clinici con inibitori della proteasi in combinazione con inibitori della trascrittasi inversa (inibitori RT) indicano un aumento considerevole della sopravvivenza e una diminuzione delle infezioni opportunistiche. Nei medesimi studi si rileva una chiara correlazione tra riduzione della carica virale ("viral load") nel plasma e beneficio clinico (1,2,3). Questi risultati, abbinati alle recenti scoperte sulla patogenesi dell'infezione HIV (4,5) e sul significato della carica virale quale indice prognostico (6,7), rendono necessaria una revisione delle precedenti raccomandazioni del luglio 1996 (8).

2. Indicazione al trattamento

In linea di principio l'indicazione di una terapia antiretrovirale é data al momento della diagnosi di un'infezione HIV. Per i motivi enunciati al punto 4, occorrerà tuttavia considerare attentamente i fattori individuali dei pazienti.

3. Scopo del trattamento

L'obiettivo di una terapia antiretrovirale é la soppressione duratura e più completa possibile della replicazione HIV in tutti i compartimenti dell'organismo. Tale obiettivo può essere raggiunto solamente utilizzando le terapie combinate più potenti attualmente disponibili. Di conseguenza una terapia antiretrovirale dovrebbe essere di regola iniziata e proseguita come combinazione tripla. Le sole eccezioni a tale regola sono date da una compliance terapeutica insufficiente o da un'intolleranza ai farmaci. In linea di principio una combinazione tripla comprende attualmente due inibitori RT analoghi ai nucleosidi e un inibitore della proteasi; in casi particolari si potrà prescrivere la combinazione ritonavir + saquinavir + stavudina o zidovudina.

4. Fattori che influenzano la decisione del momento in cui iniziare una terapia antiretrovirale e la scelta dei farmaci:

• Una buona compliance é il presupposto fondamentale per una terapia antiretrovirale efficace. Una compliance insufficiente a una terapia tripla é potenzialmente controproducente: l'assunzione irregolare dei farmaci favorisce lo sviluppo di resistenze nel virus e diminuisce l'effetto terapeutico. L'aumento dei ceppi virali resistenti ai farmaci avrebbe anche dal profilo epidemiologico un impatto negativo. Nel caso vi siano indizi di una scarsa compliance terapeutica, sarà opportuno procrastinare l'inizio della terapia fino al momento in cui la motivazione del paziente renderà plausibile l'assunzione regolare dei farmaci.
• Al momento dell'indicazione di una terapia antiretrovirale deve essere chiaro a tutte le parti in causa, che si tratta di una cura a lungo termine con indubbio influsso sulla vita quotidiana e possibili effetti collaterali. Una terapia antiretrovirale efficace e ben tollerata non dovrebbe essere né interrotta, né tanto meno sospesa definitivamente.
  • In caso di un elevato valore dei linfociti CD4+ (>500 /mm3) e basso livello della carica virale (<5'000 copie RNA/ml), é possibile un certo attendismo prima di iniziare una terapia, tenendo sotto controllo il decorso.
  • Nei pazienti con linfociti CD4+ chiaramente diminuiti (<500 /mm3), é per contro raccomandabile di iniziare una terapia. Qualora la compliance sia dubbia, si preferirá una terapia combinata senza inibitore della proteasi.
  • Alcuni esperti ritengono che, nei pazienti con carica virale poco elevata (<5'000 copie RNA/ml) e un numero di linfociti CD4+ >200 /mm3, una combinazione iniziale di 2 inibitori RT rappresenti un'opzione ragionevole, poiché a queste condizioni é spesso possibile ottenere un valore non misurabile della carica virale anche senza un inibitore della proteasi.
• Interazioni prevedibili con terapie medicamentose concomitanti o la presenza di talune patologie cliniche, possono rendere impossibile la somministrazione di un inibitore della proteasi e indurre alla scelta di modalità terapeutiche alternative.
• Scegliendo i farmaci da utilizzare in combinazione, occorre pianificare in anticipo le possibili alternative terapeutiche per poter proporre una nuova opzione valida (cave: resistenze incrociate!) in caso di fallimento della terapia iniziale con risalita della carica virale.
• Pazienti pretrattati e con risultato insufficiente della terapia, devono ricevere un'alternativa terapeutica più efficace se disponibile. In questi casi é consigliabile contattare un centro specialistico.
• Per il trattamento delle donne in gravidanza e dei bambini con infezione HIV occorre riferirsi alle raccomandazioni specifiche.