Nuove raccomandazioni per il trattamento dell'infezione HIV negli adulti Sottocommissione clinica (SCC) della Commissione federale per le questioni inerenti l'AIDS (EKAF) Nuove raccomandazioni per il trattamento dell'infezione HIV negli adulti

(Bulletin dell'Ufficio federale della sanità pubblica. 1997; 25:34-35, 30.6.97)

1. Introduzione

I risultati di importanti studi clinici con inibitori della proteasi in combinazione con inibitori della trascrittasi inversa (inibitori RT) indicano un aumento considerevole della sopravvivenza e una diminuzione delle infezioni opportunistiche. Nei medesimi studi si rileva una chiara correlazione tra riduzione della carica virale ("viral load") nel plasma e beneficio clinico (1,2,3). Questi risultati, abbinati alle recenti scoperte sulla patogenesi dell'infezione HIV (4,5) e sul significato della carica virale quale indice prognostico (6,7), rendono necessaria una revisione delle precedenti raccomandazioni del luglio 1996 (8).


2. Indicazione al trattamento

In linea di principio l'indicazione di una terapia antiretrovirale é data al momento della diagnosi di un'infezione HIV. Per i motivi enunciati al punto 4, occorrerà tuttavia considerare attentamente i fattori individuali dei pazienti.


3. Scopo del trattamento

L'obiettivo di una terapia antiretrovirale é la soppressione duratura e più completa possibile della replicazione HIV in tutti i compartimenti dell'organismo. Tale obiettivo può essere raggiunto solamente utilizzando le terapie combinate più potenti attualmente disponibili. Di conseguenza una terapia antiretrovirale dovrebbe essere di regola iniziata e proseguita come combinazione tripla. Le sole eccezioni a tale regola sono date da una compliance terapeutica insufficiente o da un'intolleranza ai farmaci. In linea di principio una combinazione tripla comprende attualmente due inibitori RT analoghi ai nucleosidi e un inibitore della proteasi; in casi particolari si potrà prescrivere la combinazione ritonavir + saquinavir + stavudina o zidovudina.


4. Fattori che influenzano la decisione del momento in cui iniziare una terapia antiretrovirale e la scelta dei farmaci:


5. Prospettive per il futuro

Prossimamente verrà valutata la possibilità di introdurre nuovi farmaci anti-HIV, come in particolare il nelfinavir (Viracept®), un inibitore della proteasi, e la nevirapina (Viramun®), un inibitore RT con un nuovo meccanismo d'azione. Lo sviluppo nel campo dei medicamenti anti-HIV prosegue a grandi passi. Dati forniti dallo studio svizzero della coorte HIV e altri ancora provenienti dagli Stati Uniti, indicano una palese riduzione della morbilità e della letalità causate dall'infezione HIV negli ultimi anni (9,10). Statistiche dalla Francia documentano una massiccia riduzione del numero di ospedalizzazioni (11). L'altra faccia della medaglia é rappresentata dai costi elevati dei farmaci e dalla complessità degli schemi terapeutici. I centri di riferimento indicati in calce, in collaborazione con i medici curanti, contribuiscono ad ottimizzare il trattamento dell'infezione HIV e rendono possibile la partecipazione a studi clinici dei pazienti interessati.




Tabella 1: Medicamenti anti-HIV, Svizzera 199711


a) Inibitori della trascrittasi inversa analoghi a nucleosidi

Farmaco Posologia (>60 kgPC) Modalità Confezioni
(mg)
VL 2
CD4
Effetti collaterali Costo/di (sFr)

Retrovir®
AZT®
zidovudina
(ZDV, AZT)
2x250-300 mg - 100, 250, 300 + / - anemia, neutropenia 17
Videx® didanosina (ddl) 2 x 200 mg a digiuno 50, 100 + / + diarrea, pancreatite 17
Hivid® zalcitabina (ddC) 3 x 0.75 mg (a digiuno) 0.375, 0.75 + / + polineuropatia, ulcere orali 12
3TC® lamicvudina (3TC) 2 x 150 g - 150, sciroppo + / + cefalea, nausea 16
Zerit® stavudina (d4T) 2 x 40 mg - 15, 20, 30, 40 + / + polineuropatia 16



b) Protease Inhibitoren

Farmaco Posologia Modalità Confezioni
(mg)
VL 2
CD4
Effetti collaterali cave:
interazioni !
3
Costo/di (sFr)

Invirase® saquinavir 3 x 600 mg4 con i pasti 200 + / + diarrea, nausea 21.60
Crixivan® indinavir 3 x 800 mg a digiuno o pasto magro 200, 400 +++ / +++ nefrolitiasi, aumento transaminasi 20.50
Norvir® ritonavir 2 x 600 mg4,5 - 100, sciroppo +++ / +++ nausea, diarrea, aumento transaminasi 21.60


Leggenda:
1) Farmaci registrati dall'UICM e rimborsati dalle casse malati; efficacia clinica documentata per tutti i farmaci.
2) VL = viral load = carica virale = viremia = numero di copie HIV-RNA / ml plasma.
3) Gli inibitori della proteasi vengono metabolizzati tramite il sistema enzimatico citocromo P450. Interazioni con altri farmaci possono provocare effetti collaterali a volte gravi. Si vedano i prospetti illustrativi dei singoli inibitori della proteasi.
4) Per la combinazione ritonavir + saquinavir la posologia raccomandata di ritonavir à 2x400mg/d e quella di saquinavir 2x400-600mg/d.
5) Posologia iniziale: si veda il prospetto illustrativo




Tabella 2: Combinazioni triple iniziali

1Inibitore RT 1 Inibitore RT 2 Inibitore della proteasi
d4t ddl o 3TC ritonavir o ndinavir
ZDV 3TC o ddl o ddC indinavir o ritonavir


Leggenda:
1) Inibitore RT: inibitore della trascrittasi inversa (ñreverse transcriptaseî)




Tabella 3: Centri di riferimento per l'infezione HIV

Basel Medizinische Poliklinik, Kantonsspital, 4031 Basel, Tel. 061 265 50 05
Bern Medizinische Poliklinik, Inselspital, 3010 Bern, Tel. 031 632 27 45
Genf Division des maladies infectieuses, HCUG, 1211 Genf, 022 372 98 12
Lausanne Division des maladies infectieuses, CHUV, 1011 Lausanne, 021 314 10 06
Lugano Ambulatorio di malattie infettive, Ospedale Civico, 6900 Lugano, 091 805 60 21
St. Gallen Infektiologische Sprechstunde, Kantonsspital 9007 St. Gallen, 071 494 10 28
Zürich Sprechstunde der Abteilung Infektionskrankheiten und Spitalhygiene, Universitätsspital, 8091 Zürich, 01 255 33 22




Informazioni

Autori principali: M. Flepp, J. Jost, R. Malinverni, P. Vernazza, M. Battegay, E. Bernasconi, B. Hirschel

Sottocommissione clinica (SCC) della Commissione federale per le questioni inerenti lÍAIDS (EKAF), membri ed esperti: PD Dr. M. Battegay, Basel, Dr. E. Bernasconi, Lugano, Dr. M. Flepp, Zürich, Prof. P. Francioli, Lausanne, Prof. B. Hirschel, Genf (Vorsitz), Dr. J. Jost, Zürich, Fr. Dr. C. Kamber (BAG), Prof. R. Lüthy, Zürich, PD Dr. R. Malinverni, Bern, Dr. L. Matter, Bern, PD Dr. Ch. Rudin, Basel, Dr. P. Vernazza, St. Gallen.



Bibliografia

  1. Cameron B., Heath-Chiozzi M., Kravcik S., Mills R., Potthoff A., Henry D., the advanced HIV ritonavir study group and Leonard J. Prolongation of life and prevention of AIDS in advanced HIV immunodeficiency with ritonavir. 3rd conference on retroviruses and opportunistic infections, Washington, DC, 1996, late breaker abstract.
  2. Haubrich R., Burger H.U., Beattie D., Donatacci L., Salgo M.O. and the NV14256 study team. Saquinavir + zalcitabine vs saquinavir or zalcitabine monotherapy in HIV-infected patients discontinuing or intolerant to zidovudine: results of a randomized, double blind trial. 3rd international congress on drug therapy in HIV infection, Birmingham, UK, November 1996. AIDS 1996; 10(supplement 2): S17. abstract OP8.1.
  3. National Institutes of Health, National Institute of Allergy and Infectious Diseases. Study confirms that combination treatment using a protease inhibitor can delay HIV disease progression and death. Press release of 24. February 1997:
  4. Wei X., Ghosh S.K., Taylor N.E., Johnson V.A., Emini E.A., Deutsch P. et al. Viral dynamics in human immunodeficiency virus type 1 infection. Nature 1995;373:117- 122.
  5. Ho D.D., Neumann A.U., Perelson A.S., Chen W., Leonard J.M., Markovitz M. Rapid turnover of plasma virions and CD4 lymphocytes in HIV-1 infection. Nature 1995;373: 123-126.
  6. Mellors J.W., Rinaldo C.R., Gupta P., White R.M., Todd J.A., Kingsley L.A. Prognosis in HIV infection predicted by the quantity of virus in plasma. Science 1996;272:1167-1170.
  7. Katzenstein D.A., Hammer S. M., Hughes M.D., Gundacker H., Jackson J.B., Fiscus S., Rasheed S., Elbeik T., Reichman R., Japour A., Merigan T. C., Hirsch M. S. for the AIDS clinical trials group study 175 virology study team. The relation of virologic and immunologic markers to clinical outcomes after nucleoside therapy in HIV-infected adults with 200 to 500 CD4 cells per cubic millimeter. N Engl J Med 1996;335: 1091-1098.
  8. Subkommission Klinik (SKK) der eidg. Kommission für Aids-Fragen (EKAF). Richtlinien zur Behandlung der HIV-Infektion mit antiviralen Medikamenten. Bulletin des Bundesamts für Gesundheit. 1996;29:5-7.
  9. Schweizerische HIV-Kohortenstudie (SHCS), unpublizierte Daten.
  10. Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Update: trends in AIDS incidence, deaths, and prevalence ñ United States, 1996 MMWR 1997;46:165-173.
  11. Mouton Y., Cartier F., Dellamonica P., Humbert G., Lang J. M., Massip M., Micoud M., Modai J., Portier H. and French federation of AIDS reference centers, C.H. Tourcoing - 59208-France. Dramatic cut in AIDS defining events and hospitalization for patients under protease inhibitors (P.I) and tritherapies (TTT) in 9 AIDS reference centers (ARC) and 7,391 patients. 4th conference on retroviruses and opportunistic infections, January 1997, Washington, DC, late breaker abstract.