Nouvelles recommandations concernant le traitement de l'infection par le VIH chez l'adulte Sous-commission "clinique" de la Commission fédérale concernant les questions liées au Sida : Nouvelles recommandations concernant le traitement de l'infection par le VIH chez l'adulte

(Bulletin de l'Office fédéral de la santé publique 1997; 26. Mai 1997)

1. Introduction

De nouvelles connaissances se sont accumulées ces derniers mois, concernant les résultats cliniques de combinaisons (1,2,3) de médicaments avec les inhibiteurs de protéases, la pathogenèse de l'infection par le VIH (4,5) et la signification pronostique de la concentration virale dans le plasma (6,7). Ces acquisitions récentes motivent une révision de notre prise de position publiée en juillet 1996 (8).


2. Indications au traitement

En principe, un traitement est indiqué chez tout patient diagnostiqué VIH-positif. Cependant, pour des raisons qui sont expliquées plus loin sous 4., l'indication doit être individualisée.

3. But du traitement

Le but du traitement antiviral est la suppression, aussi complète et durable que possible, de la réplication du VIH dans tous les compartiments de l'organisme. Ceci peut seulement être atteint par les plus puissantes des combinaisons actuellement disponibles. En conséquence, un traitement antiviral devrait commencer par une combinaison triple. Ce principe devrait être respecté sauf en cas de compliance ou tolérance insuffisante. A présent, les combinaisons triples comportent l'administration de deux inhibiteurs nucléosidiques de la rétrotranscriptase, plus un inhibiteur de la protéase; dans des cas exceptionnels, la combinaison de ritonavir plus saquinavir plus stavudine ou zidovudine.


4. Facteurs influencant le début du traitement et le choix des médicaments


5. Perspectives d'avenir

Pendant les prochains mois, la mise sur le marché d'autres médicaments anti-VIH est probable, c'est-à-dire le Nelfinavir (Viracept®), un inhibiteur de protéase et la Névirapine (Viramune®), un inhibiteur de la rétrotranscriptase avec un nouveau mécanisme d'action.
Le développement de médicaments anti-VIH continue à progresser rapidement. Les premières statistiques provenant de l'Etude suisse de cohorte VIH ainsi quedes Etats-Unis (9,10) indiquent une diminution marquée de la létalité et de la morbidité. Des statistiques francaises démontrent un recul massif des hospitalisations. Le revers de la médaille ce sont des coûts plus élevés pour les médicaments et des schémas de traitement plus compliqués et plus exigeants. Les centres indiqués ci-dessous cherchent la coopération avec des médecins installés pour optimiser le traitement et rendent possible l'accès à des protocoles expérimentaux, pour les patients qui le désirent.




Tableau 1 : Médicaments anti-VIH, Suisse 199711


a) Analogues nucléosiques de la reverse-transcriptase

Substance Dosage (> 60 kgKg) Modalité Comprimés
(mg)
VL2 2
CD4
Effets secondaires Prix/ jour (SFR)

Retrovir®
AZT®
Zidovudine
(ZDV, AZT)
2x250-300 mg - 100, 250, 300 + / - Anèmie, Neutropènie 17
Videx® Didanosine (ddl) 2 x 200 mg à jeun 50, 100 + / + Diarrhèe, pancrèatite 17
Hivid® Zalcitabine (ddC) 3 x 0.75 mg à jeun 0.375, 0.75 + / + Polyneuropathie, ulcères oraux 12
3TC® Lamicvudine (3TC) 2 x 150 g - 150, Sirup + / + Maux de tête, nausèes 16
Zerit® Stavudine (d4T) 2 x 40 mg - 15, 20, 30, 40 + / + Polyneuropathie 16



b) Inhibiteurs de protêase

Substance Dosage Modalitê Comprimés
(mg)
VL2 2
CD4
Effets secondairescave
Interactions !
3
Prix/ jour (SFR)

Invirase® Saquinavir 3 x 600 mg4 avec repas 200 + / + Diarrhées, nausées 21.60
Crixivan® Indinavir 3 x 800 mg à jeun ou régime sans graisse 200, 400 +++ / +++ Néphrolithiase, Transaminases 20.50
Norvir® Ritonavir 2 x 600 mg4,5 - 100, Sirup +++ / +++ Nausées,diarrhéesTransaminases 21.60


Legende:
1) Médicaments actuellement enregistrés par l'OICM et l'OFAS ; l'efficacité clinique a été démontrée pour toutes ces substances
2) VL = Viral load = concentration virale = nombre de copies VIH-ARN/ml de plasma
3) Les inhibiteurs de protéase sont inactivés par le système cytochrome P450. Des intéractions avec d'autres médicaments sont potentiellement importantes, en particulier avec le ritonavir.
4) En cas de combinaison de ritonavir plus saquinavir: ritonavir 400 mg deux fois par jour plus saquinavir 400 à 600 mg deux fois par jour.
5) Dosage pendant les premiers jours: voir notice d'emballage.




Tableau 2 : Combinaisons initiales lors d'une trithérapie/b>

11IRT-1 IRT-2 Inhibiteur de protéase
d4t ddl ou 3TC Ritonavir ou Indinavir
ZDV 3TC ou ddl ou ddC Indinavir ou Ritonavir


Légende:
1) IRT = inhibiteur de rétrotranscriptase




Centres de traitement

Basel Medizinische Poliklinik, Kantonsspital, 4031 Basel, Tel. 061 265 50 05
Bern Medizinische Poliklinik, Inselspital, 3010 Bern, Tel. 031 632 27 45
Genf Division des maladies infectieuses, HCUG, 1211 Genf, 022 372 98 12
Lausanne Division des maladies infectieuses, CHUV, 1011 Lausanne, 021 314 10 06
Lugano Ambulatorio di malattie infettive, Ospedale Civico, 6900 Lugano, 091 805 60 21
St. Gallen Infektiologische Sprechstunde, Kantonsspital 9007 St. Gallen, 071 494 10 28
Zürich Sprechstunde der Abteilung Infektionskrankheiten und Spitalhygiene, Universitätsspital, 8091 Zürich, 01 255 33 22




Information

Auteurs principaux: M. Flepp, J. Jost, R. Malinverni, P. Vernazza, M. Battegay, E. Bernasconi, B. Hirschel

Sous-commission "clinique" (SKK) de la Commission fédérale concernant les questions liées au Sida (EKAF):
Membres et experts : PD Dr M. Battegay, Bâle, E. Bernasconi, Lugano, Dr M. Flepp, Zürich, Pr P. Francioli, Lausanne, Pr B. Hirschel, Genève (président), Dr J. Jost, Zürich, Dr C. Kamber (OFSP), Pr R. Lüthy, Zürich, PD Dr R. Malinverni, Berne, Dr L. Matter, Berne, PD Dr Ch. Rudin, Bâle, Dr P. Vernazza, St Gall



Littérature

  1. Cameron B., Heath-Chiozzi M., Kravcik S., Mills R., Potthoff A., Henry D., the advanced HIV ritonavir study group and Leonard J. Prolongation of life and prevention of AIDS in advanced HIV immunodeficiency with ritonavir. 3rd conference on retroviruses and opportunistic infections, Washington, DC, 1996, late breaker abstract.
  2. Haubrich R., Burger H.U., Beattie D., Donatacci L., Salgo M.O. and the NV14256 study team. Saquinavir + zalcitabine vs saquinavir or zalcitabine monotherapy in HIV-infected patients discontinuing or intolerant to zidovudine: results of a randomized, double blind trial. 3rd international congress on drug therapy in HIV infection, Birmingham, UK, November 1996. AIDS 1996; 10(supplement 2): S17. abstract OP8.1.
  3. National Institutes of Health, National Institute of Allergy and Infectious Diseases. Study confirms that combination treatment using a protease inhibitor can delay HIV disease progression and death. Press release of 24. February 1997:
  4. Wei X., Ghosh S.K., Taylor N.E., Johnson V.A., Emini E.A., Deutsch P. et al. Viral dynamics in human immunodeficiency virus type 1 infection. Nature 1995;373:117- 122.
  5. Ho D.D., Neumann A.U., Perelson A.S., Chen W., Leonard J.M., Markovitz M. Rapid turnover of plasma virions and CD4 lymphocytes in HIV-1 infection. Nature 1995;373: 123-126.
  6. Mellors J.W., Rinaldo C.R., Gupta P., White R.M., Todd J.A., Kingsley L.A. Prognosis in HIV infection predicted by the quantity of virus in plasma. Science 1996;272:1167-1170.
  7. Katzenstein D.A., Hammer S. M., Hughes M.D., Gundacker H., Jackson J.B., Fiscus S., Rasheed S., Elbeik T., Reichman R., Japour A., Merigan T. C., Hirsch M. S. for the AIDS clinical trials group study 175 virology study team. The relation of virologic and immunologic markers to clinical outcomes after nucleoside therapy in HIV-infected adults with 200 to 500 CD4 cells per cubic millimeter. N Engl J Med 1996;335: 1091-1098.
  8. Subkommission Klinik (SKK) der eidg. Kommission für Aids-Fragen (EKAF). Richtlinien zur Behandlung der HIV-Infektion mit antiviralen Medikamenten. Bulletin des Bundesamts für Gesundheit. 1996;29:5-7.
  9. Schweizerische HIV-Kohortenstudie (SHCS), unpublizierte Daten.
  10. Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Update: trends in AIDS incidence, deaths, and prevalence United States, 1996 MMWR 1997;46:165-173.
  11. Mouton Y., Cartier F., Dellamonica P., Humbert G., Lang J. M., Massip M., Micoud M., Modai J., Portier H. and French federation of AIDS reference centers, C.H. Tourcoing - 59208-France. Dramatic cut in AIDS defining events and hospitalization for patients under protease inhibitors (P.I) and tritherapies (TTT) in 9 AIDS reference centers (ARC) and 7,391 patients. 4th conference on retroviruses and opportunistic infections, January 1997, Washington, DC, late breaker abstract.