(Bulletin de l'Office fédéral de la santé publique 1997; 26. Mai 1997)

1. Introduction

De nouvelles connaissances se sont accumulées ces derniers mois, concernant les résultats cliniques de combinaisons (1,2,3) de médicaments avec les inhibiteurs de protéases, la pathogenèse de l'infection par le VIH (4,5) et la signification pronostique de la concentration virale dans le plasma (6,7). Ces acquisitions récentes motivent une révision de notre prise de position publiée en juillet 1996 (8).

2. Indications au traitement

En principe, un traitement est indiqué chez tout patient diagnostiqué VIH-positif. Cependant, pour des raisons qui sont expliquées plus loin sous 4., l'indication doit être individualisée.

3. But du traitement

Le but du traitement antiviral est la suppression, aussi complète et durable que possible, de la réplication du VIH dans tous les compartiments de l'organisme. Ceci peut seulement être atteint par les plus puissantes des combinaisons actuellement disponibles. En conséquence, un traitement antiviral devrait commencer par une combinaison triple. Ce principe devrait être respecté sauf en cas de compliance ou tolérance insuffisante. A présent, les combinaisons triples comportent l'administration de deux inhibiteurs nucléosidiques de la rétrotranscriptase, plus un inhibiteur de la protéase; dans des cas exceptionnels, la combinaison de ritonavir plus saquinavir plus stavudine ou zidovudine.

4. Facteurs influencant le début du traitement et le choix des médicaments

• Une bonne compliance est une condition sine qua non pour un traitement antiviral efficace. L'essai d'une trithérapie chez un patient qui ne prend pas ses comprimés est potentiellement nocif: une prise irrégulière des médicaments favorise un développement de résistance et l'échec du traitement. L'augmentation de virus résistant n'est pas seulement néfaste pour le patient lui-même, mais pourrait également avoir des conséquences épidémiologiques défavorables. S'il y a raison de croire que la compliance sera insuffisante, on devra éventuellement, selon la situation, différer le début du traitement jusqu'à ce que la motivation du patient rende probable la prise régulière des médicaments.
• Le traitement anti-VIH est un traitement à long terme, avec des effets certains sur la vie de tous les jours, et des effets secondaires potentiels. Un traitement efficace et bien toléré ne devrait ni être interrompu ni arrêté.
• Les valeurs des cellules CD4 ont perdu de leur signification quant à l'indication d'un traitement antiviral.
  • En cas de valeurs de CD4 élevées et de charge virale basse (moins de 5'000 copies/ml), on peut attendre avec le début du traitement et observer l'histoire naturelle.
  • Chez les patients dont les valeurs de CD4 sont clairement diminuées (moins de 500), un traitement est recommandé
  • Certains experts pensent que chez des patients qui ont une charge virale basse (moins de 5'000/ml) et plus de 200 cellules CD4, un traitement initial par deux inhibiteurs de la rétrotranscriptase nucléosidique peut être essayé. Dans ces situations, l'abaissement de la charge virale sous le seuil de détection peut souvent être atteint sans inhibiteurs de protéase.
• VDes interactions avec des traitements additionnels, par exemple contre des infections opportunistes, peuvent également rendre difficile l'utilisation d'un inhibiteur de protéase.
• En choisissant les substances à utiliser, on doit planifier des traitements alternatifs en cas d'échec du traitement (remontée de la charge virale).
• Des patients prétraités et dont le traitement a un effet insuffisant, doivent recevoir un régime plus efficace si celui-ci est disponible. Dans ces cas, la consultation avec un centre spécialisé est recommandée.
• Pour le traitement des femmes séropositives enceintes, ainsi que pour les enfants séropositifs, il y a des recommandations spéciales.