(Bulletin des Bundesamtes für Gesundheit 1997;20:9-10, 26. Mai 1997)

1. Einleitung

Resultate grosser klinischer Endpunktstudien mit Protease-Inhibitoren in Kombination mit Reverse Transkriptase-Inhibitoren (RT-Inhibitoren) zeigen eine eindrückliche Verlängerung des Überlebens und Verminderung der opportunistischen Infektionen. Dabei findet sich eine deutliche Korrelation zwischen der Reduktion der Viruskonzentration im Plasma - des sogenannten viral loads - und dem klinischen Nutzen (1,2,3). Diese Ergebnisse, sowie neue Erkenntnisse Über die Pathogenese der HIV-Infektion (4,5) und die Bedeutung des viral loads als prognostischer Marker (6,7) machen eine Überarbeitung unserer Empfehlungen vom Juli 1996 notwendig (8).

2. Behandlungsindikation

Die Indikation für eine Therapie ist grundsätzlich gegeben beim Nachweis einer HIV-Infektion. Aus den unter 4. erwähnten Gründen müssen jedoch individuelle Patientenfaktoren stark berücksichtigt werden.

3. Behandlungsziel

Das Ziel einer antiretroviralen Therapie ist die anhaltende und möglichst vollständige Suppression der HIV-Replikation in allen Kompartimenten des Organismus. Letzteres kann nur mit den potentesten, zur Zeit verfügbaren Kombinationstherapien erreicht werden. Dementsprechend sollte eine antiretrovirale Therapie grundsätzlich mit einer Dreierkombination eingeleitet und durchgeführt werden. Von diesem Grundsatz sollte nur abgewichen werden, wenn eine ungenügende Compliance oder mangelnde Tolerabilität dagegen sprechen. Eine Dreierkombination beinhaltet zur Zeit grundsätzlich die Kombination von zwei Nukleosidananloga RT-Inhibitoren und einem Protease-Inhibitor; in Ausnahmefällen die Kombination von Ritonavir + Saquinavir + Stavudin bzw. Zidovudin.

4. Faktoren, die den Zeitpunkt des Therapiebeginns und die Wahl der Medikamente beeinflussen:

• Eine gute Compliance ist eine unabdingbare Voraussetzung für eine effiziente antiretrovirale Therapie. Mangelnde Compliance mit einer Dreierkombinationstherapie ist potentiell kontra-produktiv: eine unregelmässige Medikamenteneinnahme begünstigt die Resistenzentwicklung und vermindert den Therapieeffekt. Die Zunahme von resistenten Viren hätte auch epidemiologisch ungünstige Auswirkungen. Wenn Hinweise auf eine ungenügende Compliance vorhanden sind, ist der Therapiebeginn soweit möglich aufzuschieben, bis die Motivation des Patienten eine regelmässige Medikamenteneinnahme wahrscheinlich macht.
• Bei der Indikationsstellung muss allen Beteiligten klar sein, dass es sich um eine den Ablauf des Alltags mitprägende Langzeittherapie mit Nebenwirkungen handelt. Eine wirksame und tolerierte antiretrovirale Therapie sollte nicht abgesetzt oder unterbrochen werden.
• Bei der Indikationsstellung für eine antiretrovirale Therapie spielen die CD4-Werte eine zunehmend untergerordnete Rolle.
  • Bei hohen CD4-Werten (>500 Zellen/mm3) und tiefem viral load (<5000 RNA- Kopien/ml) kann vorerst mit einer Therapie zugewartet und der weitere Verlauf beobachtet werden.
  • Bei Patienten mit deutlich erniedrigten CD4-Werten (<500 Zellen/ mm3) ist hingegen eine Therapie zu empfehlen. Bei fraglicher Compliance ist in dieser Situation eine Kombinationstherapie ohne Protease-Inhibitor vorzuziehen.
  • Einige Experten sind der Ansicht, dass bei Patienten mit niedrigem viral load (<5000 RNA-Kopien/ml) und mehr als 200 CD4-Zellen eine initiale Kombination von zwei Nukleosidanaloga RT-Inhibitoren sinnvoll sei, da in dieser Situation oft auch ohne Protease-Inhibtor ein nicht-nachweisbarer viral load im Blut erreicht werden kann.
• Voraussehbare Interaktionen bei bereits bestehenden Begleittherapien oder gewisse Zusatzleiden können ebenfalls den Einsatz eines Protease-Inhibitors verunmöglichen und zu alternativen Therapiemodalitäten führen.
• Bei der Wahl der einzusetzenden Substanzen müssen bereits Therapiealternativen eingeplant werden, um bei einem allfälligem Therapieversagen (Wiederanstieg des viral load) einen sinnvollen Wechsel vornehmen zu können (Kreuzresistenzen).
• Vorbehandelte Patienten mit ungenügendem Therapieeffekt m üssen auf ein wirksameres Therapieregime umgestellt werden, sofern ein solches verfügbar ist. In diesen Fällen ist der Beizug eines spezialisierten Zentrums sinnvoll.
• Für die Behandlung schwangerer HIV-seropositiver Frauen sowie HIV-seropositiver Kinder Kinder gelten spezielle Empfehlungen.