Neue Empfehlungen zur Behandlung der HIV-Infektion bei Erwachsenen Subkommission Klinik (SKK) der Eidg. Kommission für Aids-Fragen (EKAF):
Neue Empfehlungen zur Behandlung der HIV-Infektion bei Erwachsenen


(Bulletin des Bundesamtes für Gesundheit 1997;20:9-10, 26. Mai 1997)

1. Einleitung

Resultate grosser klinischer Endpunktstudien mit Protease-Inhibitoren in Kombination mit Reverse Transkriptase-Inhibitoren (RT-Inhibitoren) zeigen eine eindrückliche Verlängerung des Überlebens und Verminderung der opportunistischen Infektionen. Dabei findet sich eine deutliche Korrelation zwischen der Reduktion der Viruskonzentration im Plasma - des sogenannten viral loads - und dem klinischen Nutzen (1,2,3). Diese Ergebnisse, sowie neue Erkenntnisse Über die Pathogenese der HIV-Infektion (4,5) und die Bedeutung des viral loads als prognostischer Marker (6,7) machen eine Überarbeitung unserer Empfehlungen vom Juli 1996 notwendig (8).


2. Behandlungsindikation

Die Indikation für eine Therapie ist grundsätzlich gegeben beim Nachweis einer HIV-Infektion. Aus den unter 4. erwähnten Gründen müssen jedoch individuelle Patientenfaktoren stark berücksichtigt werden.


3. Behandlungsziel

Das Ziel einer antiretroviralen Therapie ist die anhaltende und möglichst vollständige Suppression der HIV-Replikation in allen Kompartimenten des Organismus. Letzteres kann nur mit den potentesten, zur Zeit verfügbaren Kombinationstherapien erreicht werden. Dementsprechend sollte eine antiretrovirale Therapie grundsätzlich mit einer Dreierkombination eingeleitet und durchgeführt werden. Von diesem Grundsatz sollte nur abgewichen werden, wenn eine ungenügende Compliance oder mangelnde Tolerabilität dagegen sprechen. Eine Dreierkombination beinhaltet zur Zeit grundsätzlich die Kombination von zwei Nukleosidananloga RT-Inhibitoren und einem Protease-Inhibitor; in Ausnahmefällen die Kombination von Ritonavir + Saquinavir + Stavudin bzw. Zidovudin.


4. Faktoren, die den Zeitpunkt des Therapiebeginns und die Wahl der Medikamente beeinflussen:


5. Zukunftsaussichten

In nächster Zeit wird die Zulassung von weiteren Anti-HIV-Medikamenten geprüft, und zwar von Nelfinavir (Viraceptö), einem Protease-Inhibitor sowie von Nevirapin (Viramunö), einem RT- Inhibitor mit neuem Wirkmechanismus.
Die Entwickung auf dem Gebiet der HIV-Medikamente schreitet weiterhin rasch voran. Daten der Schweizerischen HIV-Kohorten Studie und den USA zeigen eine deutliche Reduktion der Morbidität und Letalität während der letzten Jahre (9,10). Statistiken aus Frankreich dokumentieren einen massiven Rückgang der Hospitalisationen (11). Kehrseiten sind erhöhte Kosten f¥r Medikamente und kompliziertere, anspruchsvolle Behandlungsschemata. Die nachstehenden Behandlungszentren leisten in Zusammenarbeit mit den Hausärzten einen Beitrag zur Optimierung der Behandlung dieser Krankheit und ermöglichen motivierten Patienten die Teilnahme an Behandlungsstudien.




Tabelle 1: Anti-HIV-Medikamente, Schweiz 1997 1


a) Nukleosidanaloga Reverse Transkriptase Inhibitoren

Substanz Dosierung (> 60 kgKg) Modalität Tabl/Kaps
(mg)
VL2 2
CD4
Nebenwirkungen Preis/Tag (sFr)

Retrovir®
AZT®
Zidovudin
(ZDV, AZT)
2x250-300 mg - 100, 250, 300 + / - Anämie, Neutropenie 17
Videx® Didanosin (ddl) 2 x 200 mg nüchtern 50, 100 + / + Diarrhoe, Pankreatitis 17
Hivid® Zalcitabin (ddC) 3 x 0.75 mg (nüchtern) 0.375, 0.75 + / + Polyneuropathie, orale Ulzera 12
3TC® Lamicvudin (3TC) 2 x 150 g - 150, Sirup + / + Kopfschmerzen, Nausea 16
Zerit® Stavudin (d4T) 2 x 40 mg - 15, 20, 30, 40 + / + Polyneuropathie 16



b) Protease Inhibitoren

Substanz Dosierung Modalität Tabl/Kaps
(mg)
VL2 2
CD4
Nebenwirkungen cave
Interaktionen !
3
Preis/Tag (sFr)

Invirase® Saquinavir 3 x 600 mg4 mit Mahlzeit 200 + / + Diarrhoe, Nausea 21.60
Crixivan® Indinavir 3 x 800 mg nüchtern od. fettarm 200, 400 +++ / +++ Nephrolithiasis, Transaminasen 20.50
Norvir® Ritonavir 2 x 600 mg4,5 - 100, Sirup +++ / +++ Nausea, Diarrhoe, Transaminasen 21.60


Legende:
1) Zur Zeit in der Schweiz IKS-registrierte und kassenzulässige Substanzen; klinische Wirksamkeit für alle Substanzen dokumentiert
2) VL = viral load = Virus Titer = Virus-Konzentration = Anzahl HIV-RNA-Kopien/ml Plasma
3) Protease-Inhibitoren werden über das Cytochrom P450-System metabolisiert. Interaktionen mit anderen Medikamenten können zum Teil schwerwiegende Nebenwirkungen verursachen. Siehe Packungsbeilage.
4) Bei der Kombination Ritonavir + Saquinavir beträgt die empfohlene Dosis von Ritonavir 2 x 400mg/d und von Saquinavir 2 x 400-600mg/d.
5) Initiale Dosierung: siehe Packungsbeilage




Tabelle 2: Initiale Dreier-Kombinationstherapien

1Rt-Inhibitor-1 RT-Inhibitor-2 Protease Inhibitor
d4t ddl oder 3TC Ritonavir oder Indinavir
ZDV 3TC oder ddl oder ddC Indinavir oder Ritonavir


Legende:
1) RT-Inhibitor: Reverse Transkriptase-Inhibitor




Tabelle 3: HIV Behandlungszentren

Basel Medizinische Poliklinik, Kantonsspital, 4031 Basel, Tel. 061 265 50 05
Bern Medizinische Poliklinik, Inselspital, 3010 Bern, Tel. 031 632 27 45
Genf Division des maladies infectieuses, HCUG, 1211 Genf, 022 372 98 12
Lausanne Division des maladies infectieuses, CHUV, 1011 Lausanne, 021 314 10 06
Lugano Ambulatorio di malattie infettive, Ospedale Civico, 6900 Lugano, 091 805 60 21
St. Gallen Infektiologische Sprechstunde, Kantonsspital 9007 St. Gallen, 071 494 10 28
Zürich Sprechstunde der Abteilung Infektionskrankheiten und Spitalhygiene, Universitätsspital, 8091 Zürich, 01 255 33 22




Information

Hauptautoren: M. Flepp, J. Jost, R. Malinverni, P. Vernazza, M. Battegay, E. Bernasconi, B. Hirschel

Subkommission Klinik (SKK) der eidgenössischen Kommission für Aidsfragen (EKAF), Mitglieder und Experten: PD Dr. M. Battegay, Basel, Dr. E. Bernasconi, Lugano, Dr. M. Flepp, Zürich, Prof. P. Francioli, Lausanne, Prof. B. Hirschel, Genf (Vorsitz), Dr. J. Jost, Zürich, Fr. Dr. C. Kamber (BAG), Prof. R. Lüthy, Zürich, PD Dr. R. Malinverni, Bern, Dr. L. Matter, Bern, PD Dr. Ch. Rudin, Basel, Dr. P. Vernazza, St. Gallen.



Literatur

  1. Cameron B., Heath-Chiozzi M., Kravcik S., Mills R., Potthoff A., Henry D., the advanced HIV ritonavir study group and Leonard J. Prolongation of life and prevention of AIDS in advanced HIV immunodeficiency with ritonavir. 3rd conference on retroviruses and opportunistic infections, Washington, DC, 1996, late breaker abstract.
  2. Haubrich R., Burger H.U., Beattie D., Donatacci L., Salgo M.O. and the NV14256 study team. Saquinavir + zalcitabine vs saquinavir or zalcitabine monotherapy in HIV-infected patients discontinuing or intolerant to zidovudine: results of a randomized, double blind trial. 3rd international congress on drug therapy in HIV infection, Birmingham, UK, November 1996. AIDS 1996; 10(supplement 2): S17. abstract OP8.1.
  3. National Institutes of Health, National Institute of Allergy and Infectious Diseases. Study confirms that combination treatment using a protease inhibitor can delay HIV disease progression and death. Press release of 24. February 1997:
  4. Wei X., Ghosh S.K., Taylor N.E., Johnson V.A., Emini E.A., Deutsch P. et al. Viral dynamics in human immunodeficiency virus type 1 infection. Nature 1995;373:117- 122.
  5. Ho D.D., Neumann A.U., Perelson A.S., Chen W., Leonard J.M., Markovitz M. Rapid turnover of plasma virions and CD4 lymphocytes in HIV-1 infection. Nature 1995;373: 123-126.
  6. Mellors J.W., Rinaldo C.R., Gupta P., White R.M., Todd J.A., Kingsley L.A. Prognosis in HIV infection predicted by the quantity of virus in plasma. Science 1996;272:1167-1170.
  7. Katzenstein D.A., Hammer S. M., Hughes M.D., Gundacker H., Jackson J.B., Fiscus S., Rasheed S., Elbeik T., Reichman R., Japour A., Merigan T. C., Hirsch M. S. for the AIDS clinical trials group study 175 virology study team. The relation of virologic and immunologic markers to clinical outcomes after nucleoside therapy in HIV-infected adults with 200 to 500 CD4 cells per cubic millimeter. N Engl J Med 1996;335: 1091-1098.
  8. Subkommission Klinik (SKK) der eidg. Kommission für Aids-Fragen (EKAF). Richtlinien zur Behandlung der HIV-Infektion mit antiviralen Medikamenten. Bulletin des Bundesamts für Gesundheit. 1996;29:5-7.
  9. Schweizerische HIV-Kohortenstudie (SHCS), unpublizierte Daten.
  10. Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Update: trends in AIDS incidence, deaths, and prevalence Ò United States, 1996 MMWR 1997;46:165-173.
  11. Mouton Y., Cartier F., Dellamonica P., Humbert G., Lang J. M., Massip M., Micoud M., Modai J., Portier H. and French federation of AIDS reference centers, C.H. Tourcoing - 59208-France. Dramatic cut in AIDS defining events and hospitalization for patients under protease inhibitors (P.I) and tritherapies (TTT) in 9 AIDS reference centers (ARC) and 7,391 patients. 4th conference on retroviruses and opportunistic infections, January 1997, Washington, DC, late breaker abstract.