(Bulletin
des Bundesamtes für Gesundheit 1998;44,10-13; 26. Oktober 1998)
Introduction
Il existe actuellement des traitements très efficaces de l'infection à VIH chez l'adulte. Les principes, la composition et les buts de ces traitements sont bien documentés. Les recommandations thérapeutiques sont publiées tant en Suisse qu'à l'étranger (1, 2). Lors d'une grossesse ces traitements doivent répondre à plusieurs défis: empêcher la transmission verticale sans porter atteinte au développement foetal et à la santé de l'enfant.
En 1994, le groupe pédiatrique suisse pour les questions liées au SIDA, un groupe d'obstétriciens et la sous-commission clinique publiaient conjointement des recommandations pour la prévention de la transmission verticale (3) sur la base des résultats de l'étude ACTG-076 (4). Celle-ci montrait qu'une chimioprophylaxie par zidovudine pendant la grossesse diminuait la transmission périnatale du VIH d'environ 70%. L'efficacité de cette prophylaxie administrée pendant la phase pré-, péri- et postnatale a été confirmée par de nombreuses études (5-7).
Depuis 1994 cependant, une meilleure compréhension de la pathogenèse et l'accès à de nouveaux traitements (NNRTI, PI) ont conduit à un traitement plus précoce et plus aggressif chez l'adulte, visant à bloquer au maximum la réplication du virus, afin d'éviter l'apparition de résistances et de maintenir les défenses immunitaires le plus longtemps possible (1, 8). Les bénefices cliniques de ce concept au début théorique ont été confirmés aussi bien dans des études cliniques controllées que dans des études épidemiologiques observationelles (9-11).
Ces principes s'appliquent également aux femmes enceintes HIV positives. Par contre, on ne connait pas les éventuels désavantages d'un délai à introduire un traitement ou d'une interruption de traitement de quelques mois. Une monothérapie de zidovudine pour la prévention de la transmission verticale peut entraîner l'apparition de résistances et par là porter préjudice à la santé de la mère. La zidovudine garde cependant sa place car elle est métabolisée dans le placenta (action locale directe) ce qui n'a pas été démontré pour les autres substances antirétrovirales. L'association d'une prophylaxie de zidovudine à une césarienne avant le début des contractions en présence d'une poche des eaux non rompue diminue le risque de transmission à environ 2% (12, 13). Cependant il n'existe presqu'aucunes données sur la morbidité liée à la césarienne dans le cadre d'une infection à VIH (infection de plaie, troubles de la cicatrisation). Plusieurs études ont montré une corrélation entre la charge virale maternelle et le risque de transmission (14, 15). On peut s'attendre à ce que la diminution de la charge virale causée par les traitements antirétroviraux combinés conduise à une réduction significative de la transmission verticale mais ceci n'est pas encore chiffré. Il en va de même pour la comparaison dune prophylaxie de zidovudine avec ou sans césarienne. Il n' existe également que très peu de données sur la toxicité potentielle, en particulier des inhibiteurs des protéases et des NNRTI sur l'embryon, le foetus ou le nouveau-né (16). Au vu des connaissances actuelles, il est déconseillé d'administrer l'efavirenz (NNRTI, pas encore reconnu en Suisse) au début de la grossesse car il a causé des malformations chez 3/13 foetus de primates. Le traitement antirétroviral de la femme enceinte HIV positive comporte encore un grand nombre d'inconnues.
Dans ces conditions il n'est pas possible de formuler des recommandations de traitement antirétroviral pendant la grossesse qui soient définitives et scientifiquement prouvables. La sous-commission clinique de la CFS, le le groupe pédiatrique suisse pour les questions liées au SIDA et la société suisse de gynécologie et obstétrique présentent les recommandations provisoires suivantes:
Recommandations pour le traitement antirétroviral:
L'introduction d'un traitement antirétroviral chez une femme enceinte entraine un conflit éthique entre les interêts de la mère et de l'enfant. Celle-ci devrait être informée de façon exhaustive sur les options thérapeutiques et leurs avantages ou inconvénients potentiels. Elle doit être aidée à prendre une décision qu'elle puisse assumer par la suite.Le choix éclairé est également essentiel pour favoriser une observance thérapeutic adéquate; la peur d'effets néfastes pour l'enfant, les symptomes associés à la grossesse (nausées, vomissements) peuvent en effet rendre la prise des comprimés encore plus difficile.
En accord avec les données de l'étude ACTG-076, la zidovudine doit toujours faire partie du traitement antirétroviral introduit pendant la grossesse. Les scénarios suivants sont envisageables:
Femme HIV-positive, déjà
sous trithérapie en début de grossesse:
Option 1: Poursuite du traitement antirétroviral; si celui-ci ne contient pas de zidovudine,elle devra être introduite au plus tard dans le courant du troisième trimestre de la grossesse. Si une résistance à la zidovudine est suspectée, certains expertssont d'avis d'attendre la 34ème semaine de grossesse pour effectuer le changement.Dans ce cas, après la naissance, il convient de reprendre un autre NRTI. La zidovudine ne devrait pas être combinée à la stavudine. Si l'efavirenz fait partie du régimethérapeutique, la tératogenicité potentielle devrait être discutée avec la femme et l'eventualité d'une interruption de grossesse discutée.Femme HIV-positive enceinte sans traitement:Option 2: Arrêt du traitement au moins jusqu'au terme du premier trimestre. Le choixthérapeutique ultérieur sera le même que dans les deux scénarios suivants. Il estimpératif d'arrêter tous les médicaments en même temps et de ne pas renoncer à des substances isolément ou de réduire les doses. En effet ceci pourrait avoir des répercussions néfastes sur la santé maternelle et par là sur celle de l'enfant chez des patientes symptomatiques ou avec des valeurs biologiques défavorables.
Option 2: Attendre jusqu'à la 13ème semaine (fin de l'embryogenèse), si évolution stable éventuellement plus longtemps,puis comme dans l'option 1.
Option 2: Comme l'option 1 mais
avec une bithérapie (Zidovudine+ lamivudine
ou didanosine)
Option 3: Prophylaxie de la transmission avec la zidovudine, au plus tôt à partir de la 20ème semaine, au plus tard à partir de la 34ème semaine. En raison du risque élevé de développement de résistances, certains experts préconisent plutôt un début tardif. S'il existe des facteurs de risque ou une menace d' accouchementprématuré, il convient d'envisager un début précoce de la prophylaxie.
Finalement il existe encore pour les femmes avec valeurs biologiques favorables l'option 3 qui peut être recommandée uniquement si la femme ne s'est pas encore décidée pour un traitement ou n'en veut pas, ou que l' adhérence au traitement risque de poser des problèmes. Cette option a pour but d' empêcher de la façon la plus efficace le risque de transmission à l'enfant.
Recommandations supplémentaires:
A l'occasion du premier contrôle
de routine d'une grossesse, un test de dépistage du HIV devrait
être proposé.
Rôle de la césarienne:
au vu des connaissances actuelles, une césarienne élective
(avant le début des contractions et avec poche des eaux intacte)
à 38 semaines doit être recommandée à toutes
les femmes HIV-positives enceintes.
Dans la mesure du possible, il faut
renoncer à toutes les manoeuvres invasives en cours d'accouchement
par voie basse (ventouse, forceps) ainsi qu'à tout monitoring foetal
invasif.
La prophylaxie intraveineuse de zidovudine devrait commencer quatre heures avant la césarienne ou au début du travail : dose de charge de 2mg/kg sur 1 heure puis 1mg/kg/heure jusqu' à la section du cordon ombilical.
La prophylaxie post-exposition du nouveau né devrait débuter au plus tard 8-12h après la naissance puis poursuivie jusqu'à l'âge de 6 semaines. Elle consiste en zidovudine 2mg/kg toutes les 6 heures (prématurés < 34 semaines 1.5mg/kg per os ou iv toutes les 12 heures pendant 15 jours puis 2 mg/kg toutes les 8 heures). Chez les mères avec résistance avérée ou suspectée à la zidovudine (monothérapie prolongée) il faut avec l'avis d'un pédiatre spécialisé, envisager un traitement combiné (p.ex: avec 3TC 2mg/kg toutes les 12 heures). Il faut savoir que sous traitement combiné, le diagnostic d'infection à VIH peut être retardé (Ch.Rouzioux, communication personnelle).
L'allaitement n'est pas recommandé en raison du risque de transmission et du manque de données sur l'effet d'une trithérapie tant sur le risque de transmission que sur les potentiels effets secondaires chez l'enfant.
Un traitement optimal de l'infection à VIH doit être offert dans tous les cas à la mère après la naissance.
Comme l'effet tératogène
ou foetotoxique d'un traitement antirétroviral n'a jusqu'à
maintenant pas été formellement exclu, il faut, jusqu'à
l'obtention de données sûres, recommander une contraception
efficace lors de l'introduction de tels traitements. En cas d'une grossesse
découverte après le début d'un traitement, il convient
de discuter d'interruption de grossesse (en particulier en cas de régime
comprenant de l'Efavirenz).
L'information et le conseil concernant
les difficiles questions des avantages et inconvénients d'un traitement
antirétroviral pendant la grossesse devraient être discutés
de façon multidisciplinaire et un avis spécialisé
est recommandé dans tous les cas.
La décision finale quant au traitement antirétroviral pendant la grossesse appartient à la femme enceinte après information détaillée sur les avantages et inconvénients de ce traitement et accompagnement dans la prise de décision par le/la médecin traitant.
Afin de parfaire les connaissances et la prise en charge des femmes HIV positives enceintes et des enfants nés de mère HIV positive divers registres ont été crées: Registre de l'étude suisse "HIV et grossesse", coordination: Dr.Ch.Rudin, PD, Kinderspital Basel, Römergasse 8, 4058 Bâle, tél: 061/691 26 26; registre de l'étude suisse néonatale, coordination Dr.C.Kind, PD, Frauenklinik Kantonsspital, 9007 St.Gall, tél 071/494 18 67. Il est vivement encouragé de transmettre une déclaration anonyme à l'étude suisse "HIV et grossesse" (responsable Dr.Ch.Rudin, PD) par le biais du formulaire annexé. Les centres de traitement du VIH (liste) et le centre de coordination de l'étude "VIH et grossesse" se tiennent à disposition pour tous renseignements complémentaires.
Les réflexions exposées ici servant d'élements décisionnels pour le traitement antirétroviral, respectivement la prophylaxie pendant la grossesse sont par ailleurs résumées de façon détaillée dans les recommandations publiées par la public health task force américaine début 1998 (17) et dans un article de fond suisse (18).
Auteurs principaux: Ch.Rudin, R.Malinverni et C.Kind.
Nous remercions les membres de la commission d'experts mandatée par la SKK (Mme le Dr. I. Hösli, Bâle, Dr. O. Irion, Genève, PD Dr. R. Malinverni, Berne, Dr. L. Kaiser, Genève, PD Dr. C. Kind, St. Gall und PD Dr. Ch. Rudin, Bâle) ainsi que les autres experts sollicités, en particulier Mme le Dr.Claudia Kamber, pour sa précieuse collaboration.
Membres et experts de la sous-commission clinique (SKK) de la commission féderale pour les problèmes liés au SIDA (CFS): PD Dr M. Battegay, Bâle, Dr H. Binz, Soleure, Dr E. Bernasconi, Lugano (Président), Dr M. Flepp, Zürich, Prof P. Francioli, Lausanne, Prof B. Hirschel, Genève, Dr J. Jost, Zürich, Mme le Dr C. Kamber (OFSP), Dr L. Kaiser, Genève, Prof R. Lüthy, Zürich, PD Dr R. Malinverni, Berne, Dr L. Matter, Berne, PD Dr Ch. Rudin, Bâle, Dr. A.Telenti, Lausanne, Dr P. Vernazza, St Gall.
Centres de traitement du HIV (A: adultes, E: enfants)
Bâle:
A: Medizinische Poliklinik,
Kantonsspital, 4031 Bâle,
Tél. 061 / 265 50 05
E: Universitäts-Kinderklinik,
Römergasse 8, 4058 Bâle,
Tél. 061 / 691 26 26
Centre de coordination de l'étude
"HIV et grossesse", Kinderspital, Bâle,
Tél. 061 / 691 26
26
Berne:
A: HIV-Sprechstunde, Medizinische
Universitätpoliklinik, Inselspital, 3010
Berne,
Tél. 031 / 632 27
45
E: Medizinische Universitäts-Kinderklinik,
Inselspital, 3010
Berne, Tél. 031 / 632 97 87
Genève:
A: Division des Maladies
Infectieuses, HCUG, 1211
Genève,
Tél. 022 / 372 96 17
E: Clinique de Pédiatrie,
HCUG, 1211 Genève,
Tél. 022 / 382 68 18
Lausanne:
A: Division des Maladies
Infectieuses, CHUV, 1011
Lausanne, Tél. 021 / 314 10 22
E: Service de Pédiatrie,
CHUV, 1011 Lausanne,
Tél. 021 / 314 35 74
Lugano:
A: Ambulatorio di malattie
infettive, Ospedale Civico, 6900
Lugano, Tél. 091 / 805 60 21
E: Departo Pediatrica, Ospedale
Civico, 6900 Lugano,
Tél. 091 / 805 68 01
St.Gall:
A: Infektiologische Sprechstunde,
Kantonsspital, 6007
St.Gallen, Tél. 071 / 494 10 28
E: Ostschweizer Kinderspital,9006
St. Gallen, Tél. 071 / 243 71 11
Secrétariat de l'étude
néonatale: Neonatologie, Frauenklinik,
Kantonsspital,
9007 St. Gallen, Tél.
071 / 494 18 67
Zürich:
A: Abteilung Infektionskrankheiten
und Spitalhygiene, Universitätsspital,8091
Zürich,
Tél. 01 / 255 33
22
E: Universitäts-Kinderklinik,
Steinwiesstrasse 75, 8032
Zürich, Tél. 01 / 266 71 11
Littérature
FORMULAIRE DE DECLARATION : "HIV ET GROSSESSE"
FEMME HIV POSITIVE ENCEINTE
SOUS TRAITEMENT ANTIRETROVIRAL
Fait partie de l'étude suisse de cohorte:
Numéro de cohorte: ...........................................
Si pas de numéro de cohorte :
Période de la grossesse: ....................... semaines de gestation
Médicaments antirétroviraux: .........................................
.........................................
.........................................
.........................................
Médecin : ...........................................................
...........................................................
...........................................................
...........................................................
...........................................................
...........................................................
...........................................................
Date:
.........................
Signature: ..............................
Retourner à: PD Dr. med. Ch. Rudin,
Universitäts-Kinderklinik Bàle, Römergasse 8, 4058 Bâle,
Tél. 061 691 26 26, FAX 061 692 65 55, email: rudinc@ubaclu.unibas.ch
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