Publicaziun d'il text en lingua tudestga: Bulletin da l'Uffizi federal da sanitad publica 1998;44:5-9, 26-10-1998.
Traducziun per hiv.ch entras Lia rumantscha e susteniu da HIV-Sprechstunde Cuira, dr. Felix Fleisch, dr. Hugo Sax e dr. Markus Flepp.
 

Introducziun

Il matg 1997 ha la Subcumissiun clinica (SCC) da la Cumissiun federala per dumondas d’AIDS (CFA) publitgà la davosa giada recumandaziuns per il tractament da l’infecziun HIV tar creschids (1). Sco standard da terapia è vegnì definì lura ina cumbinaziun da trais medicaments, per regla cun dus inibiturs nucleosidics da la transcriptasa inversa (NRTI) ed in inibitur da la proteasa (PI). En il fratemp èn las experientschas cun questas cumbinaziuns da medicaments sa consolidadas ed igl è sa mussà ch’il concept da terapias cumbinadas ha manà ad ina diminuziun impressiunanta da la morbiditad e da la letalitad associadas a l’infecziun HIV. Quests resultats positivs èn era vegnids observads e publitgads en il studi svizzer da cohorta HIV (2). Sper ils success impressiunants han ins dentant era constatà difficultads cun questas terapias e problems en connex cun ils medicaments. Suenter la publicaziun da las davosas recumandaziuns è vegnì introducì ina nova classa da substanzas, quella dals inibiturs na-nucleosidics da la transcriptasa inversa (NNRTI). La disponibilitad da novs medicaments ed il svilup da las conuschientschas han rendì necessaria ina revisiun da las recumandaziuns.

Cunquai ch’ina terapia antiretrovirala è oz bler pli cumplexa, n’èsi betg pli pussaivel da far cun ina simpla recumandaziun indicaziuns precisas davart la cumbinaziun e la successiun da las substanzas ch’èn da duvrar en las differentas situaziuns. Questas recumandaziuns dattan perquai indicaziuns da princip davart ils aspects ed ils problems essenzials d’ina terapia antiretrovirala.

La SCC è da l’opiniun che per l’introducziun e la modificaziun d’ina terapia antiretrovirala stuess vegnir consultà in/a spezialist/a* en il champ da l’infecziun HIV. La collavuraziun collegiala dals medis pratitgants cun ils spezialists duess lura garantir ina terapia optimala a tut ils pazients cun in’infecziun HIV.

*Per ch’il text saja pli legibel, vegn duvrà dad uss davent mo anc la furma masculina. Inclus en quella èn spezialistas e spezialists, pazientas e pazients etc.

En tabella 1 vegnan preschentads ils aspects ils pli impurtants d’ina terapia antiretrovirala.

Facturs che influenzeschan la terapia:

Intgins facturs impurtants a l’entschatta ed en il decurs d’ina terapia antiretrovirala vegnan discutads qua sut:
 

• Indicaziun / entschatta dal tractament: per fixar il mument optimal per iniziar ina terapia ston ins resguardar ils suandants facturs: la conuschientscha da la dinamica da l’infecziun tar mintga pazient, la motivaziun dal pazient per far ina terapia, la fidaivladad probabla a la terapia ("adherence to therapy") sco era ils eventuals effects secundars a lung termin. Igl è impurtant da punctuar ch’ins na po betg obtegnair in’eradicaziun dal virus cun las terapias actualmain disponiblas. Considerond quests facturs poi sut circumstanzas esser raschunaivel da spetgar anc cun il tractament. Cumbain ch’il mument optimal per entschaiver la terapia n’è per ordinari betg definì, dattan la tabella 2 e la tabella 3 intginas indicaziuns cura iniziar la terapia.
• Cumbinaziun/ terapia iniziala: Da differentas terapias cumbinadas san ins ch’ellas mainan ad ina suppressiun durabla da la replicaziun virala tar in’auta procentuala da pazients (>60%). Betg tut las cumbinaziuns pussaivlas n’èn dentant raschunaivlas. La rolla da novas substanzas u classas da substanzas sto vegnir evaluada permanentamain. Perquai èsi da giavischar che uschè blers pazients sco pussaivel possian vegnir tractads en il rom da studis clinics per meglierar vinavant la terapia antiretrovirala.
• Interacziuns / effects secundars: Tschertas substanzas antiretroviralas han in aut potenzial d’interacziuns e d’effects secundars. Tar il tractament cun inibiturs da la proteasa per exempel ston ins tegnair quint da las interacziuns conuschentas e pussaivlas avant che prescriver auters medicaments. Ils inibiturs da la proteasa chaschunan era disturbis dal metabolissem da grass e las consequenzas da quels a lunga vista n’èn betg anc previsiblas. Ins na sa er betg quant enavant ch’igl è necessari da tractar specificamain quests effects secundars, surtut per prevegnir a cumplicaziuns cardiovascularas. En rars cas han ins observà infarcts dal miocard durant terapias cumbinadas cun inibiturs da la proteasa.
• Svilup da resistenzas: Mintga terapia antiretrovirala selecziunescha mutants HIV resistents als medicaments. Il svilup da resistenzas è particularmain frequent en cas d’ina terapia antiretrovirala suboptimala. Ozendi èsi en princip pussaivel da far tests per determinar las resistenzas dal HIV. Quests tests vegnan proximamain er ad esser disponibels per controllas da rutina. La muntada da quests tests per la tgira dal singul pazient sto anc vegnir evaluada e lur applicaziun na po damai betg anc vegnir recumandada.

La transmissiun da virus resistents po avair repercussiuns sin la sanadad publica. La profilaxa post-exposiziun sco era la terapia d’in dumber creschent da pazients HIV-positivs pudessan vegnir engrevgiadas qua tras (3).
• "Adherence to therapy": Ina fidaivladad optimala a la terapia è essenziala per il success terapeutic a lunga vista. Il grond dumber da tablettas ed ils effects secundars pon render difficila la "adherence to therapy". I na dat betg anc strategias valaivlas per facilitar ina fidaivladad optimala a la terapia.
• Concentraziun dals medicaments: Per garantir in success terapeutic e per impedir il svilup da resistenzas èsi impurtant che la concentraziun dals medicaments en il sang resp. en las cellas saja permanentamain pli auta che la concentraziun retegnenta minimala. Interacziuns pon manar a concentraziuns autas u bassas nungiavischadas. I n’è dentant betg anc pussaivel da mesirar quellas.

Recumandaziuns per in tractament antiretroviral

Arguments a favur d’ina terapia antiretrovirala

Da princip è l’indicaziun per in tractament antiretroviral dada il mument ch’ins scuvra in’infecziun HIV. Las terapias cumbinadas, surtut en stadis avanzads da l’infecziun, han purtà success impressiunants cun diminuir la morbiditad e la letalitad, impedir in’ulteriura progressiun e meglierar l’immunitad. Per consequenza èn las ospitalisaziuns en connex cun HIV sa reducidas cleramain.

Sper las valitas da limfocits CD4 che inditgeschan il grad da defizienza d’immunitad, è il viral load il factur decisiv per la prognosa e la progressiun (4). Pli aut ch’è il viral load, pli spert che progredescha l’infecziun HIV. Il virus da la defizienza d’immunitad destruescha l’architectura dal tessì limfatic ed ils limfocits CD4, quai che maina ad ina defizienza d’immunitad progredinta. Cun la terapia antiretrovirala sto la replicaziun virala vegnir supprimida uschè effizientamain sco pussaivel per impedir qua tras in’ulteriura destrucziun dal sistem immunitar. Il resultat è ina stabilisaziun resp. in augment dal dumber da limfocits CD4 e cun quai in restabiliment dal sistem immunitar. Tar ina suppressiun cumpletta da la replicaziun virala n’observ’ins betg pli novas mutaziuns che provocheschan resistenzas.

Elecziun dals medicaments

Actualmain stattan trais classas da substanzas a disposiziun: 1. Inibiturs nucleosidics da la transcriptasa inversa (NRTI) (p.ex. Zidovudin [AZT], Stavudin [d4T], Didanosin [DDI], Lamivudin [3TC], Zalcitabin [DDC], Abacavir*); 2. Inibiturs na-nucleosidics da la transcriptasa inversa (NNRTI) (p.ex. Nevirapin, Efavirenz*, Delavirdin*); 3. Inibiturs da la proteasa (PI) (p.ex. Indinavir, Nelfinavir, Ritonavir, Saquinavir_SGC*). (*betg anc registrà en Svizra)

Per cuntanscher ina suppressiun cumpletta da la replicaziun virala eleg’ins per regla ina cumbinaziun dad almain trais medicaments dad almain duas differentas classas da substanzas, q.v.d. in u dus NRTI, in u dus PI e/u in NNRTI. Cumbinaziuns senza NRTI n’èn betg anc vegnidas experimentadas suffizientamain. L’elecziun da las singulas substanzas dependa da differents facturs, sco p.ex. la medicaziun u la patologia accumpagnanta (interacziuns ed effects secundars), ils intervals tranter las dosas (activitad professiunala) e las opziuns terapeuticas futuras (resistenzas cruschadas) e.a.

Al mument na datti naginas directivas cleras, en tge situaziuns ch’ins duai eleger ina cumbinaziun cun u senza PI resp. cun u senza NNRTI. Las datas davart l’efficacitad a lung termin da las cumbinaziuns cun in inibitur da la proteasa èn dentant documentadas meglier. Intgins avantatgs e dischavantatgs pussaivels dad omaduas classas da substanzas èn inditgads en tabella 4.

La terapia antiretrovirala introducida sto manar ad ina diminuziun rapida da la concentraziun da virus, la quala duess esser en mintga cas inferiura a 400 copias/ml suenter 12 emnas ed inferiura a 50 copias da RNA/ml suenter 24 emnas. Sche questa finamira na vegn betg cuntanschida, ston ins discurrer d’in nunsuccess terapeutic (cf. tabella 5). Il success da la terapia antiretrovirala sto vegnir verifitgà cun controllas regularas da la concentraziun da virus (almain mintga trais mais) e dals limfocits CD4 (per regla mintga 3 - 6 mais).

Cumbinaziuns pussaivlas:

Teoreticamain datti in grond dumber da cumbinaziuns cun ils differents medicaments antiretrovirals, ma betg tuttas èn lubidas. Exempels per cumbinaziuns etablidas u actualmain en evaluaziun èn: 1. 1 PI e 2 NRTI; 2. 1 NNRTI e 2 NRTI; 3. 2 PI cun 1 u 2 NRTI; 4. 1 PI ed 1 NNRTI cun 1 u 2 NRTI; 5. 3 NRTI. Ils megliers resultats a lung termin han ins cuntanschì cun la cumbinaziun dad 1 PI e 2 NRTI.

Ils suandants medicaments pon ins dar en ina dosa unica per di: Efavirenz, ddl, Nevirapin, ev. 3TC.

Nelfinavir e la cumbinaziun Ritonavir + Saquinavir vegnan dads en duas dosas per di.

Las suandantas opziuns/cumbinaziuns vegnan scussegliadas:

• tut las monoterapias
• ddl+ ddC, ZDV+ d4T, ddC + d4T, ddC + 3TC

Ina gronda part dals pazients supportan relativamain bain ina terapia antiretrovirala cumbinada e mussan sin il pli effects secundars minimals, il pli savens disturbis gastrointestinals. Savens tschessan quests effects secundars subjectivs en il decurs dal tractament. I dat pazients che na supportan tschertas substanzas e per quels sto la terapia vegnir modifitgada. Sch’i sa mussan problems cun la toleranza da la terapia, ston ins chalar cun tut ils medicaments il medem temp. La suspensiun dad ina suletta substanza e la cuntinuaziun da las autras po reducir l’efficacitad terapeutica e promover il svilup da resistenzas.

Sper ils effects secundars subjectivs èsi era da tegnair quint dad eventualas modificaziuns da las valurs da labor. L’AZT po chaschunar anemias e neutropenias relevantas, in augment dals encims musculars e da rar ina greva lactacidosa. Il ddl po provocar ina pancreatitis ed il d4T ina polineuropatia perferica. Durant terapias cumbinadas cun inibiturs da la proteasa pon ins observar ina hepatotoxicitad, in’insuffizienza dals gnirunchels e disturbis dal metabolissem da grass, quai che sa manifestescha tras in augment dals triglicerids e dal colesterin ed ina diminuziun dal colesterin HDL. Las consequenzas a lunga vista da questas modificaziuns na pon vegnir valitadas per il mument. Ins suppona dentant ch’i pudess dar pli savens cumplicaziuns cardiovascularas (p.ex. infarct dal miocard). I na po betg anc vegnir recumandà generalmain da prender medicaments che sbassan las valurs dal grass en il sang, surtut pervi da las interacziuns potenzialas cun ils inibiturs da la proteasa. Sper las modificaziuns dal metabolissem da grass observ’ins era redistribuziuns dal grass fin a lipodistrofias manifestas. La frequenza da questas cumplicaziuns è fitg differenta d’in collectiv da pazients a l’auter, ma ella po ir fin a passa 60% (5). In augment dal zutger dal sang fin al diabetes mellitus manifest vegn era observà. Perquai sto il zutger dal sang vegnir controllà regularmain tar pazients cun ina terapia PI. Il mecanissem che provochescha quests disturbis dal metabolissem n’è anc betg cler. Cunquai ch’ils inibiturs da la proteasa ed ils NNRTI vegnan prescrits pli vastamain pir dapi curt temp, n’èsi betg exclus che auters effects secundars pli rars pudessan sa manifestar. Il medi tractant sto perquai segirar en l’interess dal pazient ch’el survegnia las infurmaziuns correspundentas.
 

Conclusiuns:

La terapia antiretrovirala moderna è fitg efficazia ed ha manà ad ina diminuziun impressiunanta da la morbiditad e da la letalitad en connex cun l’infecziun HIV, ma las experientschas dals ultims dus onns han era mussà sia cumplexitad. Las recumandaziuns sa basan sin terapias cun cundiziuns optimalas e n’èn savens betg applitgablas en il cas individual. Questas situaziuns èn memia cumplexas ch’ellas pudessan vegnir tractadas en ina curta survista. Tuttina duess la terapia antiretrovirala iniziala esser efficazia, perquai che mo l’emprima terapia ha la schanza d’ina efficacitad maximala. Igl è pia inditgà da sa metter en contact cun in center spezialisà tant per iniziar la terapia sco era en cas dad effects secundars (interacziuns) u auters problems che rendessan necessari modificaziuns da la terapia.

L’impurtanza da la fidaivladad a la terapia ("adherence to therapy") na po vegnir suttastritgada avunda. Igl è absolutamain indispensabel che tut ils medicaments prescrits vegnian prendids senza interrupziuns. Pli bugen renunziar ad ina terapia che da s’exponer al ristg d’ina "adherence to therapy" insuffizienta (cf. tabella 6). Pazients na dastgan betg vegnir surpledads u mess sut pressiun da far ina terapia. La decisiun d’in pazient cunter ina terapia è dad acceptar.

Ins po era sa referir a las recumandaziuns americanas e britannicas davart la terapia antiretrovirala ch’èn pli detagliadas e che cuntegnan plinavant infurmaziuns da basa davart la patogenesa (6, 7, 8).

Recumandaziuns specificas davart l’utilisaziun da substanzas antiretroviralas en la profilaxa post-exposiziun (p.ex. en cas da contacts sexuals betg protegids cun in partenari HIV-positiv u d’ina blessura cun ina guglia contaminada dal HIV) e davart la prevenziun da la transmissiun verticala dal HIV durant la gravidanza èn vegnidas publitgadas separadamain (9, 10, 11).

Malgrà tut ils success n’èn las terapias antiretroviralas modernas betg en cas da guarir l’infecziun HIV. Era pazients tractads en moda optimala restan potenzialmain contagius e pon en cas d’exposiziuns betg protegidas infectar autras persunas. Las mesiras preventivas (preservativs, squittas sterilas) ston vegnir respectadas consequentamain era da pazients cun in tractament antiretroviral.

Las terapias antiretroviralas protegian mo indirectamain - cun meglierar il sistem immunitar - cunter infecziuns opportunisticas associadas al HIV. Las profilaxas primaras e secundaras (pneumocistosa, toxoplasmosa etc.) ston vegnir mantegnidas en cas da valurs bassas dals limfocits CD4.
 

Auturs principals: J. Jost, M. Flepp, P. Vernazza, M. Battegay, L. Kaiser, R. Weber, E. Bernasconi

Subcumissiun clinica (SCC) da la Cumissiun federala per dumondas d’AIDS (CFA), commembers ed experts: PD dr. M. Battegay, Basilea, dr. H. Binz, Soloturn, dr. E. Bernasconi, Lugano (president), dr. M. Flepp, Turitg, prof. P. Francioli, Losanna, prof. B. Hirschel, Genevra, dr. J. Jost, Turitg, dunna dr. C. Kamber (UFS), prof. R. Lüthy, Turitg, PD dr. R. Malinverni, Berna, dr. L. Matter, Berna, PD dr. Ch. Rudin, Basilea, PD dr. A. Telenti, Losanna, dr. P. Vernazza, Son Gagl.
 
 

Abreviaziuns:

Centers spezialisads per il tractament dal HIV

Litteratura:

1. Subcumissiun clinica (SCC) da la Cumissiun federala per dumondas d’AIDS (CFA): Novas recumandaziuns per il tractament da l’infecziun HIV tar creschids. Bulletin da l’Uffizi federal da sanitad 1997; 20: 9-10.
2. Egger M. et al.: Impact of new antiretroviral combination therapies in HIV infected patients in Switzerland: prospective multicentre study. BMJ 1997; 315: 1194-1199.
3. Wainberg M.A. et Friedland G: Public Health Implications of Antiretrioviral Therapy and HIV Drug Resistance. JAMA 1998; 279 1977-1983.
4. Mellors J.W.: Prognosis in HIV infection predicted by the quantity of virus in plasma. Science 1996; 272:1167-1170.
5. Carr A et al.: A syndrome of peripheral lipodystrophy, hyperlipidaemia and insulin resistance in patients receiving HIV protease inhibitors. AIDS, 1998; 12: F51-F58.
6. Carpenter C.J. et al.:Antiretroviral Therapy for HIV Infection in 1998, Updated Recommendations of the International AIDS Society-USA Panel. JAMA 1998; 280: 78-76.
7. Feinberg M.B. et al.: Report of the NIH Panel To Define Priniples of Therapy of HIV Infection and Guidelines for the Use of Antiretroviral Agents in HIV-Infected Adults and Adolescents. Ann Intern Med 1998; 128: 1057-1100.
8. Gazzard B. et al.: 1998 revision to the British HIV Association guidelines for antiretroviral treatment of HIV seropostitive individuals. Lancet 1998; 352: 314-316.
9. Subcumissiun clinica (SCC) da la Cumissiun federala per dumondas d’AIDS (CFA): Exposiziun al HIV en il sectur medicinal: mesiras generalas, chemoprofilaxa ed annunzia. Bulletin da l’Uffizi federal da sanitad 1997; 7: 5-12.
10. Subcumissiun clinica (SCC) da la Cumissiun federala per dumondas d’AIDS (CFA): Recumandaziuns provisorias per la profilaxa post-exposiziun al HIV ordaifer il sectur medicinal. Bulletin da l’Uffizi federal da sanitad 1997; 22: 4-8.
11. Subcumissiun clinica (SCC) da la Cumissiun federala per dumondas d’AIDS (CFA), Gruppa da pediaters svizzers per dumondas d’AIDS e Societad svizra da ginecologia ed obstetrica: Recumandaziuns provisorias per il tractament antiretroviral durant la gravidanza. Bulletin da l’Uffizi federal da sanitad 1998, en questa ediziun.
12. Levy J.A.: Caution: should we be treating HIV infection early? Lancet 1998; 352: 982-983.

Tabella 1: 10 princips directivs per la terapia antiretrovirala
 
 

Tabella 2: Recumandaziuns per iniziar ina terapia antiretrovirala
 

*Las cifras inditgadas èn valurs directivas flexiblas. Tscherts experts mettan la limita per iniziar in tractament tar valurs pli bassas dals CD4 ed in VL pli aut (12). En princip èn valurs bassas u diminuintas dals CD4 resp. ina concentraziun da virus auta u creschenta indicaturs per iniziar ina terapia antiretrovirala.

Tabella 3: Avantatgs e dischavantatgs da l’iniziaziun tempriva d’ina terapia
                  antiretrovirala tar pazients cun in’infecziun HIV asintomatica
 
 

Tabella 6: Princips fundamentals per ina buna compliance ("adherence to therapy")