Sottocommissione "Sierologia, Immunologia e Virologia (SIV)" della Commissione federale per le questioni riguardanti la SIDA
Presa di posizione sull'uso di test per l'HIV da eseguire al proprio domicilio (home test)


(Bulletin dell'Ufficio federale della sanità pubblica 1997; 29:7-9, 28.7.97)



Introduzione

In Svizzera vengono effettuati annualmente circa un milione di test HIV. Svariati provvedimenti di tipo legale ed organizzativo garantiscono la qualità di queste analisi, così come una sicurezza ottimale per le persone che si sottopongono a questi test. Visto lo sviluppo di metodi di analisi alternativi, i cosiddetti home test, ci si domanda se in futuro questa nuova tecnologia debba essere introdotta anche in Svizzera. Dalla reazione dei media e del pubblico alla notizia che negli Stati Uniti sono stati ammessi dei test per i quali il prelievo dei campioni clinici da analizzare può essere effettuato al proprio domicilio, si può dedurre che anche da noi esista un interesse per questo genere di test. Attualmente nel nostro paese una legge che richiede un‚affidabilità ottimale si oppone ad una prevedibile richiesta di tali test.
È per questo motivo che la sottocommissione di sierologia, immunologia e virologia della Commissione federale per le questioni riguardanti la SIDA ha analizzato i problemi relativi a un'eventuale impiego di questi home test in Svizzera.



Definizioni

Le definizioni seguenti sono usate in questa presa di posizione:

  1. Test con prelievo a domicilio: il prelievo del materiale clinico (urine, saliva, eventualmente sangue capillare - fingerpick) viene effettuato al proprio domicilio, il campione viene in seguito inviato ad un laboratorio presso il quale viene eseguito il test.
  2. Test praticabili a domicili: non solo il prelievo ma anche il test stesso viene effettuato interamente a domicilio.
Ovviamente bisogna distinguere tra gli home test ed i cosiddetti test rapidi. Questi ultimi sono infatti dei test che possono essere effettuati con mezzi semplici, senza dover ricorrere ad apparecchiature sofisticate. Vengono effettuati nell'ambito dei controlli elementari nell‚ambulatorio medico o direttamente dal medico stesso al capezzale del paziente. Già nell'attuale concetto diagnostico dell'HIV questi test rapidi trovano la loro applicazione, specialmente in quelle situazioni dove il risultato di un test di laboratorio non è: a disposizione con sufficiente rapidità. Questi test vengono oggi impiegati in primo luogo nel caso di personale medico esposto accidentalmente all'HIV, poiché in questi casi è: necessario decidere nel più breve tempo possibile per una profilassi postesposizione con medicamenti antiretrovirali.



Controllo di qualità nel sistema diagnostico svizzero per l'HIV

Fondamenti per l'ammissione dei test. La commercializzazione di qualsivoglia prodotto applicato nella diagnosi dell'HIV necessita l'autorizzazione dell‚Ufficio Federale della Sanità Pubblica (UFSP, Pre-Marketing Approval). Severi criteri di valutazione, accurate prove standardizzate così come una sorveglianza continua, anche dopo la messa in circolazione, assicurano che vengano ammessi sul mercato unicamente test di screening che abbiano una sensibilità, affidabilità e norme di sicurezza sufficienti, e che prodotti il cui livello tecnico è: sorpassato siano tempestivamente ritirati dal mercato (font size=-2>1).

Per l'ammissione si esigono per l'HIV una specificità minima statisticamente garantita del 99.5% ed una sensibilità minima statisticamente garantita del 99%. Nell'HIV-1 deve essere documentata in particolare anche la sensibilità rispetto ai virus del gruppo O. Inoltre deve essere dimostrata la sensibilità nella fase precoce dell'infezione da HIV con almeno 15 panel di sieroconversione.

Sorveglianza dei test nei laboratori diagnostici. Nei laboratori diagnostici esiste una sorveglianza continua dei prodotti. Si aspira inoltre a generalizzare i doppi test, effettuati con due metodi di concezione differente (seconda e terza generazione). Delle eventuali incongruenze in un dato test possono così essere velocemente riconosciute.

Controlli di qualità dei laboratori diagnostici. Per la sicurezza della diagnosi dell'HIV, oltre alla qualità dei reagenti diagnostici, è: un fattore importante anche la qualità dei laboratori che effettuano questi test. L'ordinanza sull‚assicurazione malattia del 27.6.95 esige che dalle casse malati vengano ammesse unicamente le prestazioni dei laboratori riconosciuti dal UFSP. Sono d'obbligo la partecipazione a controlli di qualità esterni così come l‚organizzazione di un sistema interno di qualità (2).

Concetto diagnostico per l'HIV. Anche il concetto diagnostico per l‚HIV dell‚UFSP fa parte delle misure che assicurano la qualità. I pilastri di questo concetto sono:

  • la consulenza ed il sostegno del paziente grazie a personale qualificato
  • la conferma di tutti i risultati positivi per mezzo di analisi di conferma appropriate in laboratori qualificati (laboratori di referenza)
  • la verifica di un primo risultato confermato, su un secondo campione clinico
  • il ricorso ad altre tecniche, materiali e laboratori specializzati (per esempio il Centro Nazionale per i Retrovirus) nel caso dell‚apparizione di incertezze di qualsiasi genere.

Se questo concetto viene seguito con rigore, si possono escludere diagnosi errate dovute a scambi, contaminazioni e errori di manipolazione o del personale.



Gli home test

Mentre nell'attuale concetto di laboratorio tutti i passi importanti per i test HIV (prelievo del sangue, analisi, interpretazione dei risultati, comunicazione di questi e consulenza terapeutica) vengono effettuati nell'ambito di una struttura medica, nel caso degli home test alcune o addirittura tutte queste tappe vengono assegnate alla responsabilità personale del soggetto. A dipendenza del test o del concetto che ci sta dietro, si seguono vie diverse.

Nel caso del test con prelievo a domicilio, unicamente il prelievo del campione clinico viene effettuato a casa. Siccome non è: possibile una presa di sangue intravenosa, viene utilizzato come materiale per l'analisi il sangue capillare (prelevato con una lancetta e assorbito su una carta da filtro), la saliva, più precisamente un trasudato delle mucose della bocca, o l'urina. Il campione prelevato viene spedito ad un laboratorio attrezzato per l'analisi di questo tipo di materiali, che effettuerà un esame tradizionale. A seconda del risultato dell‚analisi si può eseguire un secondo test o un test di conferma modificato sullo stesso materiale clinico. Il problema principale in questo caso è: il modo di comunicazione del risultato al paziente. Negli Stati Uniti la comunicazione del risultato viene fatta telefonicamente, il soggetto deve per questo contattare un centro d‚informazione. Solitamente un risultato negativo viene comunicato da una segreteria telefonica, mentre un risultato positivo viene comunicato personalmente da una persona competente e istruita nel ramo. In Svizzera questo modo di procedere è: in netto contrasto con il concetto diagnostico dell‚UFSP, infatti questo concetto include anche la consulenza alla persona.
Nel test praticabile a domicilio, tutte le tappe vengono effettuate dal soggetto stesso, come nel caso dei test di gravidanza.

Sensibilità e specificità degli home test. Attualmente non è: possibile un giudizio oggettivo sui differenti test con prelievo a domicilio ammessi negli Stati Uniti, poiché in Svizzera non è: disponibile la documentazione necessaria alla loro ammissione. Secondo le pubblicazioni e le comunicazioni alle conferenze. Le definizioni seguenti sono usate in questa presa di posizione:

  1. Test con prelievo a domicilio: il prelievo del materiale clinico (urine, saliva, eventualmente sangue capillare - fingerpick) viene effettuato al proprio domicilio, il campione viene in seguito inviato ad un laboratorio presso il quale viene eseguito il test.
  2. Test praticabili a domicilio: non solo il prelievo ma anche il test stesso viene effettuato interamente a domicilio.

Le definizioni seguenti sono usate in questa presa di posizione:

  1. Test con prelievo a domicilio: il prelievo del materiale clinico (urine, saliva, eventualmente sangue capillare - fingerpick) viene effettuato al proprio domicilio, il campione viene in seguito inviato ad un laboratorio presso il quale viene eseguito il test.
  2. Test praticabili a domicilio: non solo il prelievo ma anche il test stesso viene effettuato interamente a domicilio.(3-8), la sensibilità osservata per i test sulla saliva e l‚urina si situa tra il 99.3 e il 100%. Tuttavia i test utilizzati non sono omogenei e in parte sono stati effettuati solo su un numero limitato di campioni. Anche la specificità osservata in questo tipo di studi si è: rivelata molto variabile e si situa tra il 99.3 e il 100% per ciò che concerne i test fatti sulla saliva e tra il 93.6 e il 100% per quello che riguarda i test dell‚urina. Globalmente la sensibilità di questi test sembra raggiungere almeno il livello che veniva raggiunto dai test di screening convenzionali alla fine degli anni 80.



Problemi riguardanti i controlli di qualità degli home test

A seconda del tipo di home test considerato, il controllo di qualità può essere difficoltoso. Nelle procedure per l‚ammissione, unicamente i test con prelievo a domicilio sotto forma di prese di sangue capillare non porrebbero problemi, poiché questi test permettono il controllo di tutti i criteri per la loro ammissione, compresi i controlli con panel di sieroconversione.
I problemi sorgono nel caso dei test basati sulla saliva o sull'urina, poiché fino ad oggi per questi materiali non esistono prove serie standardizzate comparabili ai panel di sieroconversione. Per questo motivo non si può controllare la sensibilità di sistemi di indagine di questo tipo nella fase precoce di un'infezione. È: però indispensabile applicare gli stessi criteri per l'ammissione di tutti i prodotti, questo per motivi di equità nella legislazione e per garantire la qualità. Un abbassamento delle esigenze per l'ammissione degli home test non basati sui sieri, come logica conseguenza della mancanza dei panel di sieroconversione, creerebbe un netto svantaggio per i prodotti convenzionali. A media e lunga scadenza ciò potrebbe portare ad uno spostamento del mercato verso gli home test e con ciò ad un abbassamento della qualità dei kit usati in diagnosi così come ad un peggioramento generale della diagnostica dell'HIV.

Possono sorgere alcuni problemi anche per ciò che riguarda la sorveglianza di questi test dopo una loro introduzione sul mercato. Finché le analisi vengono effettuate in laboratorio (test con prelievo a domicilio) si può perlomeno sorvegliare la loro specificità. Mentre i problemi di sensibilità saranno comunque difficilmente riconoscibili se viene effettuato un test soltanto. Sarà invece assolutamente impossibile la sorveglianza se i test verranno eseguiti dal soggetto stesso (test praticati a domicilio), mancando alla persona che effettua il test le possibilità di confronto e l'esperienza necessaria.

Oltre a tutto ciò, la consulenza personale che precede l‚esame è: uno degli aspetti più importanti del test HIV ed è: essenziale per la qualità di questo test. Durante questa consultazione, viene discussa con il soggetto il rischio di esposizione, lo scopo e l'utilità di una tale analisi in un dato momento, così come le misure profilattiche da prendere. Nel caso dei test praticabili a domicilio una consulenza personale diventa assolutamente impossibile.



È veramente auspicabile disporre di home test?

Viste le reali difficoltà nel controllo di qualità degli home test, ci si domanda se l‚utilizzo di questi ultimi sia effettivamente auspicabile. Negli Stati Uniti l‚ammissione dei test con prelievo del materiale clinico a domicilio è: stata favorita soprattutto dal fatto che gran parte delle infezioni HIV, venivano diagnosticate solo relativamente tardi o addirittura solo al momento in cui apparivano i primi sintomi clinici associati alla SIDA. Si spera che, grazie alla facilità con cui si ottengono questi test e all‚aumentata discrezione, in futuro vengano raggiunte anche persone infette con il virus dell‚HIV, che con le strategie attuali non venivano raggiunte.
Anche in Svizzera molte persone infette dall‚HIV vengono riconosciute solo al momento dell‚apparizione di sintomi clinici caratteristici. Nel 38% dei casi si riscontra già uno stadio avanzato alla prima diagnosi (secondo l‚UFSP). Esistono ulteriori argomenti a favore degli home test. La maggioranza delle persone reputa un prelievo di sangue come fastidioso se non addirittura come intervento gravoso da evitare a tutti i costi. Per neonati e bambini, un test affidabile della saliva o dell‚urina sarebbe un grande vantaggio. Inoltre, esiste sicuramente un gran numero di persone che schiva la visita medica o evita la visita presso un centro di consultazione-SIDA. Il riconoscimento precoce delle infezioni HIV sarebbe un grande vantaggio per la salute pubblica, poiché per mezzo di un‚appropriata informazione, come pure grazie ad una terapia antiretrovirale precoce, si migliorerebbero non solo la prognosi delle persone infette, ma si potrebbe probabilmente anche evitare l‚ulteriore propagazione del virus ad altre persone (9-14). Resta tuttavia da dimostrare che con gli home test si possono effettivamente raggiungere questi traguardi.

Nei test praticati a domicilio, il fatto che il soggetto effettua tutte le tappe del test da se, rappresenta un ulteriore vantaggio, poiché vengono escluse tutte le probabilità di uno scambio di campioni o di una contaminazione dovuta per esempio ad un altro siero positivo. Resta però un‚altra fonte importante di errore, e cioè: l‚interpretazione soggettiva del risultato.



Consigli della commissione e basi per l'ammissione degli home test

Dopo aver preso in considerazione i diversi punti di vista, la sottocommissione SIV della commissione federale per le questioni riguardanti la SIDA conclude che, con la strategia attuale, cioè: con test basati sui campioni di sangue analizzati in laboratori riconosciuti nell‚ambito del concetto diagnostico per l‚HIV, viene assicurata la massima qualità diagnostica. Per questo motivo, consiglia di mantenere questa strategia e non vede al momento attuale nessuna necessità impellente per l'ammissione degli home test.

L'ammissione degli home test lascerebbe inoltre intravedere alcune conseguenze negative per ciò che riguarda la sorveglianza dell'HIV. Nel caso dei test con prelievo a domicilio, i laboratori coinvolti potrebbero essere obbligati a notificare i risultati positivi. Sarebbe però impossibile l'ottenimento di informazioni epidemiologiche. Non si potrebbero inoltre riconoscere i test ripetuti. Nel caso dei test praticati a domicilio, la registrazione dei risultati verrebbe totalmente a mancare. Le conseguenze negative per la sorveglianza dell‚HIV potrebbero essere evitate solo se una visita medica e un test supplementare fossero effettuati dopo un risultato positivo a domicilio.

La sottocommissione non vuole però precludersi agli aspetti positivi degli home test. È per questo che consiglia di seguirne da vicino lo sviluppo sul mercato così come l'eventuale integrazione di tali kit nel concetto di un laboratorio HIV. Se i vantaggi degli home test per l'HIV dovessero prevalere, un cambiamento del concetto dovrebbe aver luogo il più rapidamente possibile. Attualmente però non sono chiaramente comprovate né la qualità, confrontata ai test di screening attuali, né la necessità di questi test in Svizzera.
Infine, si dovrebbe cercare, se ciò fosse possibile, un'armonizzazione con i paesi limitrofi.

Al momento l'UFSP non ha ancora avuto richieste per l'ammissione di questi home test. Se attualmente dovessero essere offerti tali test, questi non sarebbero solo illegali, ma mancherebbero anche totalmente dei controlli di qualità richiesti. La sottocommissione sconsiglia quindi dall'uso di test di questo tipo nel modo più assoluto.



Per informazioni:

Autori principali: P. Erb, J.C. Piffaretti, D. Hartmann (BAG), L. Perrin, J. Schüpbach, P. Vernazza.
Subkommission Serologie, Immunologie, Virologie (SIV) der eidgenössischen Kommission für Aids-Fragen (EKAF), Mitglieder und Experten: Dr. J.J. Burckhardt, Bern, Prof. P. Erb, Basel (Vorsitz), Dr. W. Fierz, St. Gallen, Prof. P.C. Frei, Lausanne, Prof. M. Frey-Wettstein, Schlieren, Prof. P. Grob, Zürich, Dr. L. Matter, Bern, PD Dr. L. Perrin, Genf, Prof. W. Pichler, Bern, Prof. J.C. Piffaretti, Lugano, Frau dipl. biol. B. Schulte (BAG), Prof. J. Schüpbach, Zürich, Dr. E. Viollier, Basel, PD Dr. R. Zwahlen (BAG).

Bibliografia:

  1. Schüpbach J. Licencing of diagnostic HIV kits ų to keep a sensible standpoint in an area of permanent revolution. Clin Diagn Virol 1996;5:137-146.
  2. Sauter J-F. Die Verordnung über mikrobiologische und serologische Laboratorien: Der Bundesrat erhöht die Anforderungen an die Qualität der mikrobiologisch-serologischen Laboratorien. In: Sicherheit von Blut und Transplantaten. Das neue Recht. Bundesamt für Gesundheit, August 1996; p. 12-13.
  3. Yoshihara N, Yamazaki S, Shimada K. Study on the clinical usefulness of urine HIV EIA kit. Int Conf AIDS (Japan), Aug 7-12 1994, 10(1) p.44 (abstract no. 150B).
  4. Connell JA, Parry JV, Mortimer PP, Duncan J. Novel assay for the detection of immunoglobulin G antihuman immunodeficiency virus in untreated saliva and urine. J Med. Virol 1993;41:159-164.
  5. Hashida S, Hshinaka K, Hirota K et al. Detection of antibody IgG to HIV-1 in urine by ultrasensitive enzyme immunoassay (immune complex transfer enzyme immunoassay) using recombinant p24 as antigen for diagnosis of HIV-1 infection. J Clin Lab Anal 1994;8:86-95
  6. Constantine NT, Saville R, Wisnom C, et al. Evaluation of a new generation of rapid/simple assays to detect HIV antibodies in oral fluid. XI Int Conf AIDS, Vancouver July 7-12, Abstr Th.A.4023
  7. Farmer D, Clewley G, Griffiths P, Johnson M. Saliva vs. serum comparison testing for HIV antibodies at Royal Free Hospital, London. XI Int Conf AIDS, Vancouver July 7-12, Abstr We.B.3173.
  8. Schramm W, Burgess-Cassler A, Barriga AG et al. Rapid test for antibodies to HIV-1/2 in saliva. Vancouver July 7-12, Abstr Th.B.4158.
  9. Bayer R, Stryker J, Smith MD. Testing for HIV infection at home. N Engl J Med 1995;332: 1296-1299
  10. Schopper D, Vercauteren G. Testing for HIV at home: what are the issues? AIDS 1996;10: 1455-1465
  11. Sax P.E, Brodie S. Novel aproaches to HIV antibody testing. AIDS Clinical Care 1997,9: 1-6
  12. Merson M.H., Feldman, E.R., Bayer, R., Stryker, J. Rapid self testing for HIV infection. Lancet 1996, 348:352-353
  13. Phillips KA, Flatt SJ, Morrison KR, Coates TJ. Potential use of home HIV testing. N Engl J Med 1995;332: 1308-1310.
  14. Vernazza P. , Gilliam B.L., Dyer J. et al. Quantification of HIV in semen: correlation with antiretroviral treatment and immune status. AIDS 1997; 11:987-993.