Neuerungen und Ergänzungen zum HIV-Testkonzept 1998

(Bulletin des Bundesamtes für Gesundheit 1999;48, 890-91, 20. November 1999)
 

Einleitung

Am 27.4. 1998 wurden im Bulletin des Bundesamtes für Gesundheit (BAG) neue Richtlinien für die HIV-Testung publiziert (1). Diese diagnostischen Empfehlungen richten sich nicht nur an die Laboratorien, sondern auch an die ÄrztInnen, die HIV-Tests veranlassen. Von den Laboratorien wie auch von den ÄrztInnen sind die Richtlinien mehrheitlich akzeptiert und umgesetzt worden. Neuentwicklungen auf dem diagnostischen Sektor sowie Unklarheiten im Einsatz der HIV-RNA PCR machen nun aber Anpassungen des Laborkonzeptes notwendig. Folgende Neuerungen und Ergänzungen sollen kurz diskutiert werden:

1. Kombinationsteste (‘4. Generationsteste’), die sowohl Antikörper wie auch p24 Antigen nachweisen (auch als Duo, Integral oder Combi bezeichnet) sind auf den Markt gekommen.
2. Ein einfach handzuhabender, praxistauglicher Schnelltest für HIV 1+2 Antikörper ist neu vom BAG zugelassen worden und Anträge zur Bewilligung weiterer Schnelltests sind zu erwarten.
3. Die quantitative HIV-RNA PCR zur Bestimmung der Viruslast (viral load) ist für die Abklärung unklarer serologischer Befunde nicht geeignet.

Ad 1.  Kombinationstest zum simultanen Nachweis von Antikörpern und p24 Antigen

Die heute in der Schweiz mehrheitlich verwendeten Antikörpersuchtests erfassen auch die früh erscheinenden IgM Antikörper gegen HIV (sog. 3. Generationstests). Gegenüber den 1. und 2. Generationstests verkürzen sie deutlich das immunologische Fenster, d.h. den Zeitpunkt zwischen Infektion und Nachweis der ersten Antikörper. Aber auch unter optimalen Voraussetzungen dauert es in der Regel immer noch mehr als 3 Wochen, in seltenen Fällen sogar bis zu 3 Monaten und mehr, bis die Antikörper in 3. Generationstests nachweisbar werden (2,3). In dieser Fensterphase können jedoch bereits HIV-RNA und p24 Antigen gefunden werden (4,5), wobei der p24 Antigennachweis die Fensterphase um ca. 5 Tage verkürzt (5,6). Ein Screening mit diesen beiden Tests ist aber nicht praktikabel. Die PCR ist zum Einsatz als Screeningtest zu aufwendig und zu teuer, das p24 Antigen ist meist nur kurzfristig nach der Infektion nachweisbar, d.h. ein negatives Ergebnis schliesst eine HIV-Infektion nicht aus.

Die neue Generation von HIV-Tests erlaubt nun den gleichzeitigen Nachweis von Antikörpern und p24 Antigen und verringert damit das immunologische Fenster um einige Tage. Von vier zur Zeit kommerziell erhältlichen Tests sind drei in der Schweiz vom BAG zugelassen. Die Kombinationstests sind sehr gut zur Erfassung von Primoinfektionen geeignet, und dies sogar zu einem Zeitpunkt, in welchem noch keine Antikörper nachweisbar sind. Ein reaktiver Test erlaubt allerdings keine Unterscheidung, ob das p24 Antigen, Antikörper oder beide nachgewiesen wurden. Deshalb darf dieser Test auch nicht als p24 Antigentest (Ausnahme unten) eingesetzt werden.

Die Spezifität der Kombinationstests ist etwas geringer als diejenige der 3. Generationstests, die Sensitivität aus den geschilderten Gründen deutlich höher (7) . Die Nachweisgrenze für das p24 Antigen liegt je nach Test bei 65pg/ml bis 250pg/ml (7). Damit ist die Sensitivität im Vergleich zu einem reinen p24 Antigentest zwar tiefer, aber ausreichend um Primoinfektionen zu erfassen.
 

Ergänzung zum Laborkonzept 1998: ‘Abklärung eines Verdachts auf eine Primoinfektion (akute HIV-Infektion)’

Bei Verdacht auf eine Primoinfektion muss nach dem bisherigen Laborkonzept neben dem Antikörpersuchtest auch ein p24-Antigentest durchgeführt werden (1) .

Neu: Als Ersttest kann ein Kombinationstest durchgeführt werden. Fällt der Test reaktiv aus, muss der Verdacht auf eine Primoinfektion durch einen bestätigt (durch Neutralisation) positiven p24 Antigentests erhärtet werden. Bei Verwendung eines 2. oder 3. Generationstests als Antikörpersuchtest kann an Stelle des p24-Antigentests auch ein Kombinationstest (Antikörper + p24 Antigen) eingesetzt werden. Fällt dieser reaktiv aus bei negativem oder grenzwertigem 3. Generationstest, muss anschliessend ein p24-Antigentest durchgeführt werden (Details siehe Tabelle 1). Wenn es sich um die Serokonversionsphase einer Primoinfektion handelt, ist auch ein hoch positives Resultat in der HIV-RNA PCR und ein Anstieg der Reaktivität des Antikörpersuchtests innert weniger Tage zu erwarten.
 

Tabelle 1: Vorgehen bei Verdacht auf Primoinfektion

 
In zwei noch nicht publizierten Studien wurden mit einem der drei Tests in 2 Bestätigungslabors innerhalb von 9 Monaten bei ca. 4700 durchgeführten Screeningtests 6 Primoinfektionen erfasst, wovon 4 nur im Kombinationstest, nicht aber in verschiedenen Drittgenerationstests reaktiv waren. Da auch auf den Auftragsformularen kein Hinweise auf eine mögliche Primoinfektion vermerkt waren, wären diese 4 Neuinfektionen ohne Kombinationstest in dieser Phase unentdeckt geblieben.
 

Ad 2.  Neuer HIV 1+ 2 Schnelltest

Die Subkommission Serologie/Immunologie/Virologie der Eidg. Kommission für AIDS-Fragen hat bereits früher in der Schweiz. Ärztezeitung Stellungnahmen zur Verwendung von Schnelltests in der HIV-Diagnostik abgegeben (8,9). Vor allem aus Qualitätsgründen wurde vom Gebrauch der Schnelltests abgeraten. Das BAG hat nun einen neuen, leicht handzuhabenden Schnelltest zugelassen, der qualitätsmässig die hohen Anforderungen von HIV-Tests erfüllt und einem sehr guten Drittgenerationstest entspricht. Der Test ist zum Nachweis von Antikörpern in Serum, Plasma oder Vollblut geeignet, wobei letzteres ein Zusatzreagenz benötigt. Der Test ist nach 15-30 Minuten ablesbar, er ist also nicht wesentlich schneller als die automatisierten 3. Generationstests, dafür aber viel einfacher in der Handhabung.

Der Schnelltest eignet sich für Spitäler, die Ärzteschaft mit Praxisbewilligung sowie für ärztlich geleitete anonyme HIV-Test- und Beratungsstellen, die Blutentnahmen durchführen.

Folgende Einschränkungen sind anzumerken:

• Ein negativer Test schliesst eine Primoinfektion nicht aus.
• Bei einem reaktiven Test muss eine Bestätigung erfolgen. Dazu muss, gemäss Laborkonzept 1998, eine neue Blutprobe entnommen und an eines der Bestätigungslabors geschickt werden. Ein bestätigt positives Resultat wird vom Bestätigungslabor anonymisiert an das BAG gemeldet (neue Meldeverordnung vom 1.3.1999)(10,11).
• Periodische externe Qualitätskontrollen müssen durchgeführt werden.
• Die Durchführung eines HIV-Tests muss immer eine Beratung vor und nach dem Test mit einschliessen.
• In der Schweiz dürfen keine Tests zur Erkennung von übertragbaren Krankheiten an die Öffentlichkeit abgegeben werden (VO über die IVD, SR 818.152.1). Der Schnelltest darf auch nicht in der Apotheken für das Publikum durchgeführt werden, da weder eine ärztliche Beratung noch periodische externe Qualitätskontrollen in den Apotheken gewährleistet sind. Im Falle eines reaktiven Testausfall kann in der Apotheke auch keine Blutentnahme zur Bestätigung durchgeführt werden.

Ad 3.  Einsatz der HIV-RNA PCR

Die HIV-RNA PCR wird in erster Linie zur Bestimmung der Viruslast (viral load) im Plasma eingesetzt und zwar im Zusammenhang mit einem Therapieentscheid und als Verlaufskontrolle während der Therapie. Die quantitative HIV-RNA PCR ist nicht zur Abklärung von wiederholt serologisch unklaren Resultaten geeignet, da sie bezüglich diagnostischer Sensitivität und Spezifität dem Antikörpernachweis unterlegen ist (12,13). Werden in verschiedenen Proben über einen längeren Zeitraum fraglichen Antikörperbefunden erhalten, darf deshalb die quantitative HIV-RNA PCR nicht zur Bestätigung eingesetzt werden. Dazu ist eine PCR zum Nachweis von proviraler DNA in Lymphozyten besser geeignet. Es wird jedoch empfohlen, in diesen Fällen die Probe ans Nationale Zentrum für Retroviren in Zürich zur weiteren Abklärung zu senden.

Bei klar positivem Antikörpersuchtest kann aus Kostengründen die HIV-RNA PCR in der 2. (Plasma) Probe als Bestätigung und gleichzeitig zum Therapieentscheid durchgeführt werden. Ein Verdacht auf eine Infektion mit HIV-2 oder HIV-1 Gruppe O oder N kann nur mit Hilfe des Westernblots und/oder einer spezifischen PCR erhärtet werden.
 

Zusammenfassung

1. Kombinationstests, die gleichzeitig p24 Antigen und Antikörper gegen HIV nachweisen, können bei Verdacht auf Primoinfektionen als Ersttests und bei Verwendung von 2. oder 3. Generationstests, anstelle des p24 Antigentests verwendet werden.
2. Ein neuer HIV 1+2 Schnelltest mit guter Spezifikation eignet sich für den Einsatz in Spitälern, Arztpraxen und ärztlich geleiteten anonymen HIV-Test- und Beratungsstellen.
3. Die quantitative HIV-RNA PCR darf nicht zur Bestätigung von Befunden, die wiederholt in verschiedenen Proben serologisch unklaren waren, eingesetzt werden.

Hauptautor: P. Erb
Mitglieder und Experten der eidgenössischen Kommission für AIDS-Fragen (EKAF), Subkommission Serologie, Immunologie, Virologie (SIV): Dr. J.J. Burckhardt, Bern, Dr. Ph. Bürgisser, Lausanne, Prof. P. Erb, Basel (Vorsitz), Dr. W. Fierz, St. Gallen, Prof. M. Frey-Wettstein, Schlieren, Dr. M. Gebhardt (BAG), Prof. P. Grob, Zürich, PD. Dr. L. Matter, Bern, Prof. L. Perrin, Genf, Prof. W. Pichler, Bern, Prof. J.C. Piffaretti, Lugano, Frau dipl. biol. B. Schulte (BAG), Prof. J. Schüpbach, Zürich, Dr. E. Viollier, Basel, PD Dr. R. Zwahlen (BAG).
Subkommission Klinik (SKK): PD Dr. M. Battegay, Basel, Dr. H. Binz, Solothurn, Dr. E. Bernasconi, Lugano (Vorsitz), Dr. M. Flepp, Zürich, Dr. Hj. Furrer, Bern, Prof. P. Francioli, Lausanne, Prof. B. Hirschel, Genf, Dr. J. Jost, Zürich, Frau Dr. C. Kamber (BAG), Prof. R. Lüthy, Zürich, PD. Dr L. Matter, Bern, PD. Dr. Ch. Rudin, Basel, PD. Dr. P. Vernazza, St Galllen.
 

Literatur

1. HIV-Testkonzept 1998: Neue Richtlinien. Bulletin BAG 1998; 18(27.4.1998): 7-11.
2. Thorstensson R, Andersson S, Lindback S, et al.: Evaluation of 14 commercial HIV-1/HIV-2 antibody assays using serum panels of different geographical origin and clinical stage including a unique seroconversion panel. J Virol Methods 1998; 70 (2): 139-151.
3. Zaaijer HL, v. Exel-Oehlers P, Kraaijeveld T, Altena E, Lelie PN: Early detection of antibodies to HIV-1 by third-generation assays [see comments]. Lancet 1992; 340 (8822): 770-2.
4. Couroucé AM, Barin F, Maniez M, Janot C, Noel L, Elghouzzi MH: Effectiveness of assays for antibodies to HIV and p24 antigen to detect very recent HIV infections in blood donors. The Retrovirus Study Group of the French Society of Blood Transfusion [letter]. AIDS 1992; 6 (12): 1548-50.
5. Busch MP, Satten GA: Time course of viremia and antibody seroconversion following human immunodeficiency virus exposure. Am J Med 1997; 102 (5B): 117-24; discussion 125-6.
6. Bürgisser P, Spertini F: Tests de diagnostic et de suivi de l'infection par le VIH: Progrès récents. Med Hyg 1999; 57: 867-7.
7. Couroucé AM: Combined screening tests for anti-HIV antibodies and p24 antigen. La Gazette de la Transfusion 1999; 155: 1-15.
8. Verwendung von Schnelltests für die Diagnose von HIV-Infektionen. Schweiz. Aerztezeitung 1994; 75 (36): 1378-1379.
9. Empfehlungen zur Verwendung des HIV-Schnelltests in der Grundversorgung. Schweiz. Aerztezeitung 1996; 77 (46): 1873.
10. Meldungen von Infektionskrankheiten ab 1. März 1999 neu geregelt. Bulletin BAG 1999; 9, Supplementum XIV: vom 1.3.1999.
11. Erste Reaktionen zur neuen Meldeverordnung: Änderungen bei den HIV/AIDS- und Labor-Meldungen. Bulletin BAG 1999; 24: 420-421.
12. Rich JD, Merriman NA, Mylonakis E, et al.: Misdiagnosis of HIV infection by HIV-1 plasma viral load testing: A case series. Ann Intern Med 1999; 130 (1): 37-39.
13. de Mendoza C, Holguin A, Soriano V: False positives for HIV using commercial viral load quantification assays [letter]. AIDS 1998; 12 (15): 2076-7.